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激素补充治疗知情同意书.doc

上传人:j35w19 文档编号:7499237 上传时间:2019-05-20 格式:DOC 页数:2 大小:24KB
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1、尊敬的 女士:女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施,在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标:1) 改善更年期症状(潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等)2) 改善泌尿生殖道功能(阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等)3) 改善不规则阴道出血,提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标:1) 降低女性骨质疏松症,降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量,减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗: 脑膜瘤(禁用孕激素) 子宫肌瘤、 子宫内膜异位症未控制的 糖尿病和

2、严重高血压 有血栓病史 胆囊疾病 癫痫 、哮喘 、偏头痛 高催乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗: 已知或怀疑妊娠; 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生; 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤; 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近 6 个月内) ; 严重肝功能障碍; 系统性红斑狼疮、耳硬化症、 血卟啉症。五、激素补充治疗前的相关检查:1) 体检:一般检查,包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈 HPV 检测、宫颈 TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查(性激素测定):仅建议 4) 实验室检查:全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能

3、5) 其他检查:应根据具体情况而定,基本包括:甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性,即时评估个体收益/风险比是否发生改变,长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查:1) 体检:一般检查,包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈 TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查:空腹血糖、血脂、肝肾功能 七、推荐健康的生活方式 :1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用:运动越多,好处越多;但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。2) 最佳锻炼方式是每周至少 3 次,每次至少 30 分钟,强度达中等。另外,每周增加 2 次额外的抗阻力练习会

4、得到更多的益处 。推荐两种运动方式:跳绳、长跑。3) 生活方式的改变,包括社交与活跃的体力与脑力活动4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失,因此对于骨质疏松,预防比治疗更重要。5) 饮食宜清淡、少盐、低糖,多食蔬菜、水果、豆制品,应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。6) 养成良好的生活习惯,不吸烟、少喝酒、不喝咖啡,浓茶、多晒太阳。八、激素补充治疗的药物主要是雌激素,辅以孕激素、雄激素,根据年龄、卵巢衰退情况(绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期) 、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案,因此,请在医生指导下进行个体化用药!以上内容我已阅读,明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险,要定期体检监测药物可能带来的不良反应,同意接受激素补充治疗!同意人 时 间 详细住址: 联系电话: 邮箱地址: 咨询电话:

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