河北省建筑施工特种作业人员体检表姓名 性别出生年月单 位1 寸彩照申请人信息家庭住址本人如实申告 口具有 口不具有下列疾病或情况申请人填报事项口癫痫 口晕厥病 口美尼尔症 口癔病口震颤麻痹症 口痴呆症 口高血压 口心脏病血 压 / mmHg 心电图 口正常 口 明显异常身 高 cm 躯干和颈部左上肢 左下肢上 肢右上肢下 肢右下肢左眼 口是 口否视 力右眼是否娇正口是 口否左耳 口正常 口异常体检记录辨色力 听 力右耳 口正常 口异常结论医生签字： （医疗机构章）年 月 日注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“” 。
