1、时间:2010-地点:主讲人:参加人员: 汇报病史:现病史:患者 xxx,女,38 岁,住院号 E04604,患者因“油漆遇明火发生火灾,导致全身被火焰烧伤,伤后疼痛”于 2010-11-18,10:00,收住入院,拟“全身 48%-火焰燒傷” 。患者伤后伴口渴感,无昏迷及恶心、呕吐等,入院时神志清楚,精神萎,未进食,大小便未解。既往史:无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术外伤史,否认“高血压、糖尿病”等病史。过敏史:无家族史:无睡眠:伤后疼痛,间歇入睡排泄:小便留置导尿,无大便自理能力:完全丧失自理能力嗜好:无特殊嗜好饮食:入院前以米饭为主,入院后流质高蛋白饮食精神状态:精神萎靡心
2、理状态:焦虑社交能力:希望与人交往对疾病认识:烧伤相关知识缺乏经济状况:工伤家庭情况:一般体格检查:T :36.5 P:96 次/分 R:20 次/分 BP: 142/90mmHg 一般情况:神志清楚、发育与营养正常烧伤情况:双下肢、会阴、双臀部共约 48%烧伤,其中 40%创面焦黄、苍白,痛觉消失;余 8%创面红白相间,痛觉减退,有渗出。护理诊断11-18 疼痛:与创面烧伤换药,神经末梢手刺激有关护理目标:患者能够耐受疼痛积极配合治疗护理措施:a.评估疼痛的程度与原因b.提供安静舒适的病室环境c.尽可能地满足病人对舒适的需要,如帮助变换体位d尊重并接受病人对疼痛的反应,建立良好的护患关系。做
3、好家属的工作,争取家属的支持和配合。e介绍减轻疼痛的措施,如听音乐、与家人交谈等f遵医嘱予以镇痛药物。护理评价:患者 3 天内能耐受疼痛,疼痛明显缓解11-18 皮肤完整性受损:与被火焰烧伤及皮肤受损、缺失有关护理目标:患者在住院期间内创面得到有所保护,为进步损伤护理措施:a.严格执行隔离制度及无菌技术b.保护创面清洁干燥,使用专门烧伤敷料,保护创面c.换药接触创面时,动作要轻柔,避免进步损伤d协助医生换药,渗出多时使用红外线照射及悬浮床e加强口腔、会阴护理,护理过程中午用力,以免进步损伤f加强生活护理,保持床铺清洁干燥护理评价:住院期间患者受损皮肤未进步扩大,敷料干燥11-18 有感染的危险
4、:与失去皮肤屏障、免疫低下有关护理目标:在住院期间及时发现感染现象,及时处理护理措施:a.严格遵守无菌制度,限制探陪人数,防止交叉感染b每日使用紫外线消毒 30 分钟c监测生命体征,病人意识,特别是呼吸情况d加强营养,增强抵抗力e遵医嘱使用抗生素f密切观察创面色泽、气味、肿胀等情况g做好基础护理与生活护理护理评价:未能下评价11-18 体液不足:与体液渗出、血容量减少有关护理目标:病人维持正常的体液平衡,生命体征平稳护理措施:a.按医嘱为病人静脉输液,补充足够的水、电解质,必要时输血浆或全血。b.记录 24 小时出入水量,为补液提供有效的依据。c.观察记录病人尿色、量,必要时记录每小时尿量。d
5、.注意观察病人皮肤、粘膜e.根据病情监测血压、脉搏、呼吸并进行记录护理评价:住院期间生命体征平稳,出入水量平衡。11-18 自理能力下降:与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关护理目标:住院期间病人的日常生活需要得到满足护理措施 a.评估病人的自理程度b.加强生活护理,满足病人需要c加强基础护理,保持病人舒适护理评价:未能下评价11-18 营养失调(低于机体需要量):与高代谢、摄入不足,大量血浆渗出有关护理目标:住院期间能保证病人的营养状况良好。护理措施:a.告知病人加强营养对疾病恢复的重要性 。b.鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。c.保证足够的液体摄入量。d.遵医嘱补充增加营
6、养的药液,注意观察有无不适反应。护理评价:患者住院期间营养状况良好11-18 焦虑 与担心病情预后有关护理目标:3 天内病人焦虑情绪有所减轻。护理措施:a.主动介绍病区及管床医生护士,缓解其紧张陌生感b.多与病人沟通,了解病人需求,帮助病人解决问题。c.向病人讲解相关知识,减清患者忧虑。d.告知病人保持良好乐观心态对伤口愈合的重要性。e. 向病人介绍烧伤的治疗和护理方法,强调面对现实和密切配合的重要性。 护理评价:病人焦虑感减轻,能积极配合治疗11-18 知识缺乏 缺乏烧伤相关知识护理目标:住院期间患者能了解疾病相关知识护理措施:a.向患者讲解相关知识b给病人以耐心细致的健康指导c介绍所用药物的名称、剂量、作用与注意事项等d指导病人进食注意营养,进高维生素、高热量食物e嘱病人恢复期坚持功能锻炼,以免肌肉收缩、关节强直f.认真解答患者及其家属所问的问题。护理评价:5 天内患者能说出烧伤相关知识