内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表姓 名 性 别身份证号码 出生地服 务 单 位服务簿号码等级：现持适任证书职务：适任证书编号：1、初次申请 2 寸证件照片（加盖单位公章）申 请 类 型 2、再有效审验 原特殊证书编号：特殊培训证书种 类1、油船 0 2、散化船 B 3、客船 C 4、滚装船 R 5、高速船 H 6、拖轮 T 最近三年水上服务资历船 名 职 务 船 舶 种 类 总 吨 功率（千瓦） 任职起止时间以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写安 全 记 录 良好 不良 说明：理论： 及格 不及格 实操： 及格 不及格 申 请 人 考 试（考核）成绩 考核：合格 不合格 经 办 人 意 见经审核：申请人符合 不符合 发证条件， 拟同意 不同意 发证。 签名：备注：部门负责人意见经办人意见： 同意 不同意 签名：备注：局领导意见 同意 不同意 签名：备注：证书编号：发 证 记 录发证（审验）日期： 经办人：备 注说 明1、 申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发（换/验/ 补）证资格。2、 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。3、 内适用打，不适用打。4、备注栏填写不同意发证的理由或发放证书的限制等内容。
