1、邯 郸 县 南 堡 乡 卫 生 院首 次 病 程 记 录姓名 冯晗哲 性别男 年龄 7 科别 内 2 区 6 床 病案号 6056 2012/03/10 9:00患儿 冯晗哲 男 7 岁 汉族 农民 儿童 邯郸县南堡乡南堡前村人，主因流鼻涕、咳嗽、咳痰、发热 7 天于 2012/03/10 9：00 入院，分析本病例如下：（ 1）患者男性幼儿，足月顺产，规律防疫接种。缘于 7 天前受凉后出现鼻塞、流鼻涕，流清水样鼻涕，无脓性分泌物，无异味发热。测体温 38.0，无寒战、惊厥。咳白色稀痰，易咳出，院外给于口服药物治疗，效差，近 7 天来间断发热，最高体温 39.0，最低体温 37.8，发热时精神
2、可。咳痰同前，一天前又发热，测体温 38.5，为进一步治疗而入院。自发病以来，饮食、睡眠正常，大小便正常。 （2）查体：T: 38.5, P:90 次/分 神情语利，鼻唇沟见少量清水鼻涕，巩膜及皮肤、黏膜无黄染，周围浅表淋巴结未触及肿大。咽红，双侧扁桃体不大。胸廓对称，双肺呼吸音清粗，未闻及明显干湿性啰音。扣心界不大，心率:90 次/分，未闻及心脏杂音。腹软，全腹无压疼，无反跳疼及肌紧张。肠鸣音正常存在。双下肢无浮肿。初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：7 天前受凉后出现鼻塞、流鼻涕，流清水样鼻涕，测体温 38.0，无寒战、惊厥症状，咽红，双肺呼吸音清粗，未闻及明显干湿性啰音鉴别诊断：肺炎：主要表现咳嗽、咳痰、高热、肺部听诊有固定湿罗音，不因咳嗽或改变体位而变化，本病例症状体征与肺炎不符，故除外。气管异物：有异物吸入史，出现气道阻塞症状，听诊肺部固定湿性啰音，与本病不符，故除外。诊疗计划：进一步完善尿常规、便常规检查，治疗三天后复查血常规。必要时行胸片检查。给于内科二级护理，普食，陪床一人。布洛芬颗粒，一袋， 即服，静点头孢哌酮.舒巴坦 1.0 入.09%生理盐水 70mL 日 2 次，维生素 C0.5；利巴韦林 0.2 入 5%葡萄糖 60mL 日一次，沐舒坦 15mg 入 5%葡萄糖 60mg 日一次。根据病情变化调整用药。 医师
