1、吉首大学医学院学生毕业实习作业专 业： 年 级： 班 级： 学 号： 姓 名： 实习科室： （盖章）指导老师： （签字）完成时间： 吉首大学医学院制年 月毕业作业书写要求一、基本要求1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24 小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。二、具体要求1、一般资料：不缺项2、病人健康状况和
2、问题：叙述完整，条理清楚；用词恰当，叙述全面；内容完整，真实可行，能反映病人真实状况。3、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：项目齐全，书写规范4、主要阳性体征：内容详实，陈述规范5、目前主要治疗及护理：恰当运用医疗术语6、护理计划单：命名准确，排序合理； 措施得当，叙述规范。7、护理记录：反映病情的进展与转归8、出院指导：内容具体，条理清楚医院 护理评估 姓名 科室 床号 住院病历号 一、一般资料性 别：男 女 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 宗教：文化程度：文盲 小学 初中 高中 中专 大专及以上婚姻状态：未婚 已婚 离婚 丧偶医疗费用：公费 医保 自费 其他家庭住址：资料来源： 可靠
3、程度： 联系电话：入院时间： 通知医生时间： 评估记录时间：入院方式：步行 扶助 轮椅 平车 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他入院诊断：二、病人健康状况与健康问题（一）入院原因和经过1主诉：2现病史：（二）现在身体状况1、饮 食：正常 异常： 嗜好2、睡 眠：正常 入睡困难 药物3、大 便：正常 便秘 腹泻 造口 其他4、小 便：正常 尿失禁 尿潴留 留置导尿管 其他5、自理能力：自理 部分依赖 完全依赖6、肢体活动：自如 障碍 7、瘫痪：偏瘫 单瘫 截瘫 交叉瘫8、带管情况：无 有：9、生命体征：体温 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 mmHg10、意识状态：清醒 嗜睡 意
4、识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷11、皮肤完整性：完整 破损： 压疮： 12、视 力：左眼：正常 障碍 右眼：正常 障碍 13、听 力：左耳：正常 障碍 右眼：正常 障碍 14、情 绪：正常 悲伤 焦虑 孤独 恐惧 兴奋 其他 15、职业状态：在岗 下岗 务农 无业 个体经营 丧失劳动能力16、家属状态：关心 过于关心 欠关心 无人照顾17、人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向备注： （三）既往身体状况1既往病史：2家族史：3过敏史：4月经生育史：5嗜好：6主要药物治疗（原则与药物名称）：三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查四、体格检查（主要阳性
5、体征）五、目前主要治疗及护理评估护士（签名）： 指导老师：六、护理计划单日期 护理诊断 依 据 预期目标 护理措施 评价 签名七、护理记录姓名 科室 床号 住院病历号时间 护理记录 签名八、出院指导姓名 科室 床号 住院病历号病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我调节吉首大学医学院毕业作业成绩评分表学 号 姓 名专 业 年级、班级指导老师 职 称教师评语及成绩：签 名：年 月 日护理专业毕业作业书写评分标准评 分 项 目 要 求 满分 实际得分一、一般资料 每缺一项扣 0.5 分 5 分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况、心理社会状况（三）既往身体状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5 分5 分5 分5 分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15 分四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10 分五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10 分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20 分七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 分护理病历八、出院指导 内容具体，条理清楚 5 分
