1、新 津 县 红 十 字 医 院姓名：王康明 科别： 综合科 床号：7 病案号：4467首次病程2010 年 5 月 17 日 8：00患者王康明,男,25 岁,因腹痛，腹泻 2+小时入院，于 2010 年 05 月 16 日以“急性胃肠炎、”收住我科。病例特点:1.病员为青年男性，急性起病2.2小时前，病员不明原因出现上腹部疼痛，以剑下及上腹胀痛为主，疼痛放射至背心，伴有恶心，无呕吐，进食后出现反酸，不伴有发热，伴有腹泻，较为频繁。剑下无烧灼感，无黑大便。病员院外未服用任何药物，与今日到本院就诊，门诊相关检查后按“急性胃肠炎”收入院。病员至患病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，夜间睡眠差，二
2、便正常。3.T：37.1 P：80次/分 R：22次/分 BP:112/63mmHg。病员神志清楚，精神欠佳，查体合作。查体见剑下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音吭进。4.辅查：WBC:10.810e9/L L:12.2% N：84.7% 5.B超：提示胆囊壁增厚，胰腺回声增强。 入院诊断：急性胃肠炎，依据：青年男性，以腹痛、腹泻为主要表现，查体见剑下及上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。鉴别诊断：胰腺炎：以左上腹疼痛为主要表现，可有恶心、呕吐、发热，查体见左上腹压痛，血、尿淀粉可排除诊断。诊疗计划：内科护理常规 低脂饮食 抗炎等对症处理医师签字:2010-5-17 10：30 尹怀
3、林主治医师查房记录今日尹怀林主治医师详细询问病史及查体后指出：病员为青年男性，急性起病，2小时前，病员不明原因出现上腹部疼痛，以剑下及上腹胀痛为主，疼痛放射至背心，伴有恶心，无呕吐，进食后出现反酸，不伴有发热，伴有腹泻，较为频繁。剑下无烧灼感，无黑大便。查体：T：37.1 P：80次/分 R：22次/分 BP:112/63mmHg。精神欠佳，剑下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音吭进。辅查：WBC:10.810E9/L L:12.2% N：84.7% .B超：提示胆囊壁增厚，胰腺回声增强。入院诊断：1.急性胃肠炎 依据：青年男性，以腹痛、腹泻为主要表现，查体见剑下及上腹压痛，无反跳痛及肌紧
4、张，肠鸣音正常。2.阑尾炎？病员腹痛，以上腹部开始，余阑尾炎相似，但病员无转移性腹痛，无反跳痛及肌紧张，不支持，可进一步观察，目前先进一步抗炎抑酸治疗，继续观察。尹怀林主治医师医嘱以执行。医师签字:2010-05-18病员腹痛较昨日好转，无恶心呕吐，查体生命体征平稳，上腹部压痛较昨日好转，无反跳痛及肌紧张，继续抗炎输液治疗。医师签字:2010-05-20今日病员未诉明显腹痛，无腹泻呕吐，精神及饮食正常，查体腹平软，无明显压痛。今日继续抗炎抑酸治疗，继观。医师签字:2010-05-21 8：30 尹怀林主治医师查房记录今日病员诉腹痛，疼痛以右下腹为主，尹怀林主治医师查看病员指出：病员急性起病，以
5、转移性右下腹疼痛为主要表现，查体：精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心律齐，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，下腹部压痛明显，右下腹麦氏点反跳痛，肌紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾区无叩击痛。移动性浊阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。诊断为：急性阑尾炎。嘱完善术前检查，拟于今日下午行阑尾急诊手术，术后予以抗感染处理。以上医嘱已遵嘱执行。医师签字：2010-05-21 16：50 术后记录患者王康明,男,25岁,因腹痛，腹泻3天伴转移性右下腹部疼痛1天”诊断为“急性阑尾炎”，于今日中午15；45时在持硬麻下行阑尾切除术，术中见腹腔有少许淡黄色分泌液，
6、阑尾长5.0cm左右，位于盲肠后位，充血肿胀，手术顺利，于136：45术毕，安返病房，予以病员行左氧氟沙星3.0 ivgtt bid、氨甲环酸1.0 ivgtt qd抗感染、止血处理，继续治疗观察。医师签字：2010-05-22术后第一天，病员神志清楚，精神欠佳，诉伤口疼痛，已排气，夜间睡眠可，查体T37.7，P84 次/分，R21 次/分，BP130/87mmHg，病员伤口处敷料干燥清洁，未见脓性分泌物。心肺未见明显异常。余无特殊，继续予以抗炎等对症处理。医师签字：2010-05-23 10：17术后第二天，病员神志清楚，精神可，诉伤口处疼痛，夜间睡眠可，查体见T36.9，P82次/分，R20次/分，伤口略显红肿，未见血性及脓性分泌物，心肺阴性。今日予以TDP照射伤口，余无特殊，继续予以抗炎等对症处理。医师签字：2010-05-25 09：30病员今日神志清楚，精神可，诉伤口无明显疼痛，夜间睡眠可，查体见伤口处未见血性及脓性分泌物，敷料干燥清洁，固定在位。心肺阴性。余无特殊。医师签字：2010-05-26病员精神饮食可，诉伤口无明显疼痛，夜间睡眠可，查体见伤口处未见血性及脓性分泌物，敷料干燥清洁，固定在位。心肺阴性。余无特殊，于今日好转出院医师签字：
