1、 检验机构名称 受控号：混凝土芯样检验委托单No： 委托单位 工程地址工程名称 组 数工程部位 1 1 12 2 2钻芯位置 3 3 3样品规格浇筑日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日钻芯取样日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日芯样是否需要加工 是 否 是 否 是 否检验性质 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目 抗压强度 劈裂抗拉强度 检验依据 GB/T50081-2002 JTG E30-2005 JTG F 30-2014报告份数 一式 4 份 其它要求： 备 注取 样 人 取样证号 电话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提
2、供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。联系电话： 委托方代表签字 ： 年 月 日见证单位见证人 见证证号 电话样品编号到样日期 年 月 日 样品编号评审意见 样品符合标准/规范要求 样品不符合标准/规范要求需要说明检测机构填写本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。客服热线: 传真号码： 业务受理员 签字： 年 月 日检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。5、业务受理地址：xxxxxxxxxxxxxx 投诉电话：
