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2、 订阅 | 收藏 标题: 专业课 骨科部分笔记myluntan 访问学者UID 151392精华 0积分 0帖子 53爱医币 877 爱心指数 0 鲜花 5 鸡蛋 0 阅读权限 1注册 2006-7-11来自 Hubei状态 离线 #1发表于 2007-10-16 22:29 资料 个人空间 主页 短消息 加为好友 骨科部分笔记骨科部分笔记“Segong”骨折的解释Segond 骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond 骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。Segond 骨折位于胫
3、骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将 Segond 骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或 Segond 骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在 12 小时内肿胀达到最高峰。 颈椎前路手术的并发症1、植骨不融合椎间植骨平均 23 个月骨性融合，故术后需用颈托制动 3 个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳，则为植骨不融合。2、植骨块脱出3、椎间盘切除不合理4、植骨区感
4、染术后 45 天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；5、脊髓损伤器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤；6、神经损伤神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；7、椎动脉损伤；8、气道通气障碍及继发性脑损害；9、术式不当；10、食道损伤由于拉钩时引起。胸腰椎前路手术入路指征 有五大指征：1、椎体肿瘤；2、椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于 1/2（提示后纵韧带破裂）；3、腰 1 以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨；4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；5、椎体结核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎的分类 腰骶部移行椎的分类 腰骶部移行椎的分类腰骶部
5、移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）腰骶部移行椎的分类：按照 Castellvi 等标准分 4 个类型：型横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过 19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为A 和B 两个亚型；型不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为A 和B 两个亚型；型完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为A型，双侧融合为B 型。型混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为型人工全膝
6、关节置换术的适应症 人工全膝关节置换术的适应症章海均1、原则上，60 岁以上的老年人，膝关节 X 线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；4、4060 岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换
7、术的手术适应症；5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。人工全髋关节置换指征 人工全髋关节置换指征宁波二院选择全髋关节置换术时应考虑：1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；5、髋部骨质质量；指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性
8、坏死；、期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于、期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而
9、无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45 岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：1）、假体松动引起的髋关节疼痛；2）、假体柄部折断；3）、假体脱位，手法复位失败者；4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并
10、有疼痛者；手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。痛风的诊治 痛风的诊治宁波二院张前法一、概念因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。二、发病机制尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标：男性：5.75mg/dl（城市），5.58mg/dl（农村）；女性：4.67mg/dl（城市），4.48mg/dl（农村）；儿童：3.54.0mg/
11、dl。当男性血尿酸7.0mg/dl，女性6.0mg/dl 时，有痛风形成。三、临床表现分四个阶段：1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。表现为：1、有痛风的急性痛风关节炎是常见症状；2、第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占 75%），其次膝关节占 27%；3、多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛；4、受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎；5、痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7 天后也可消退，关节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加；6、间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（ MSU），以此可明确诊
12、断；（1）7、X 线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄；四、实验室检查1、关节液查到有 MSU；2、血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据；3、MSU 形态为结晶状或针形；五、治疗1、急性期预防再次发作及痛风石的形成常用秋水仙碱（抑制 PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻 1.0mgpost,23 小时后以 0.5mgpost，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水仙碱 3mgivst，然后每日注射 1.5mgiv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。2、目前比较安全方法首选 NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药
13、物（甲基强的松龙）；3、预防痛风关节炎及痛风石小剂量秋水仙碱 0.5mg，每日一次，同时用丙磺舒 0.5mg，每日二次，别嘌呤醇 10mg，每日二次；4、饮食可帮助尿酸排出。 椎弓不连与脊柱滑脱症 椎弓不连与脊柱滑脱症宁波二院张前法Wlilan1854 年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。Wiltse 分类法：度、发育不良型为骶 1 上关节突或腰 5 椎弓有先天缺损；度、峡部型病变在关节突间部（峡部），其又分为三类1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；3.关节突间部的急性骨折。度、退变型继发于长期存在的退变
14、性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；度、创伤型椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；度、病理型继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。神经损伤的 5 度分类法 神经损伤的 5 度分类法宁波二院汤涛 1950 年 Sunderland 提出神经损伤 5 度分类法：性质常见病因临床表现预后早期手术缝合或神经度神经完全断裂非常严重损伤神经所支配的功能完全丧失移植术，但术后不一定恢复度仅神经外膜连续存在，严重牵拉伤，神经所支配的功能完全丧失同上余全部断裂注射性损伤度神经内膜损伤，束膜、较重外伤感觉运动不同程度障碍，手术或保守，但功能外膜均正常 Tinel
15、 征阳性的恢复不完全度轴索中断，神经内、闭合性牵拉感觉运动不同程度障碍，功能恢复完全，每天？束、外膜均正常损伤 Tinel 征阳性约恢复 1-1.5mm度神经布分区域发生传止血带性麻痹多为运动肌麻痹，很少有感一过性损伤，3 个月导阻滞，神经连续性周末综合证等觉功能障，无 Tinel 征内完全恢复脊柱的三柱理论 脊柱的三柱理论1983 年 Denis 提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis 提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体的前 1/2、椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体的后 1/2、椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、
16、棘间韧带。1984 年 Ferguson 完善了 Denis 提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前 2/3 属前柱，后 1/3 属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。法国的 Roy-Camille、Saillant 的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后 1/3 以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。目前，骨折分类主要应用 Denis 和 Ferguson 的分类方法。继发性腰椎狭窄症 继发性腰椎狭窄症继发性腰椎狭窄症也称
17、获得性腰椎狭窄症。一、病因后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。二、分类1、中央椎管狭窄；2、侧隐窝狭窄；3、神经根管狭窄；4、混合性狭窄。三、病理变化1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄；5、椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲；6、硬膜外病变，粘连、囊肿。四、临床表现（一）、症状1、年龄大于 40 岁；2、中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少
18、有放射痛，神经性间隙性跛行；3、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。（二）、体征1、少有；2、晚期出现感觉、运动、反射减退。五、诊断X 线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于 18MM，椎管狭窄；侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于 13MM，椎管狭窄。六、治疗根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。恶性骨肿瘤保肢的指征 恶性骨肿瘤保肢的指征一、手术指征：1、首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（B 以下）；2、患者愿意接受化疗（需 18 个月，每月一次）；3、重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。二、相对反指征：1、肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到
19、组织外；2、青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括下肢长骨生长板，要有可延长假体。三、绝对反指征：当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。四、保肢术方法：1、关节融合术；2、遗体关节移植术；3、瘤段灭活在移植术；4、金属假体置换术；5、遗体+金属复合假体；6、小腿旋转成形术。 骨盆骨折的分类 骨盆骨折的分类Tile 根据骨折稳定性提出分类：（一）：A 型：稳定骨折A1 型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。A2 型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。A3 型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。（二）：B 型：旋转不稳定、垂直
20、稳定骨折B1 型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。B2 型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。B3 型：双侧 B 型骨折。（三）：C 型：旋转及垂直均不稳定骨折C1 型：单侧损伤失稳。C2 型：双侧损伤失稳。一侧为 C 型，对侧为 B 型损伤。C3 型：双侧 C 型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为 C3型损伤。骨盆骨折的分类葛志斌 骨盆骨折的分类Tile 根据骨折稳定性提出分类：（一）：A 型：稳定骨折A1 型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。A2 型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。A3 型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横
21、断骨折。（二）：B 型：旋转不稳定、垂直稳定骨折B1 型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。B2 型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。B3 型：双侧 B 型骨折。（三）：C 型：旋转及垂直均不稳定骨折C1 型：单侧损伤失稳。C2 型：双侧损伤失稳。一侧为 C 型，对侧为 B 型损伤。C3 型：双侧 C 型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为 C3型损伤。颈椎不稳的特殊 X 线测量方法 颈椎不稳的特殊 X 线测量方法颈椎不稳症的病因：1、先天性发育异常 2、局部炎症 3、解剖因素（超过椎管矢状径的 1/3） 4、外伤 5、血供因素 6、其他（颈椎退行性变、手术、肿瘤等）上颈椎不稳的 X 片特点：对
22、上颈椎不稳者除常规 X 正侧位片外，应强调：1、开口位（以颈 1、2 为中心的正位点片）2、颈 1、2 为中心的侧位屈曲点片除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用的有 McGregor 线、Chamberlain 线、 Fischgold 线和 Metzger 线）外，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距ADI为 23mm女性偏小，前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过 4mm 属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。3、其他在正常情况下齿状突后方
23、椎管比率占 62%63%，小于则表示异常。下颈椎不稳的 X 片特点：对下颈椎不稳者除常规 X 正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片，可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。颈椎及腰椎失稳症的 X 线表现 颈椎及腰椎失稳症的 X 线表现宁波二院庞清江（一）、颈椎失稳症：X 平片：骨刺真空椎间隙狭窄动力性拍片：椎体间角度11，相对移位3.5mm，以体重 1/3重牵引下椎间隙1.7mm 。（二）、腰椎椎管狭窄症：X 平片见1、横径18mm （双椎弓根之间的距离）；矢状径18mm。2、造影剂时10mm。（三）、寰枕不稳：Powers 比例：成人5mm 不稳；小儿10mm 不稳。（四）、腰椎不
24、稳诊断：1、有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住” 并伴疼痛。2、腰椎前部或后部结构有破坏。3、腰椎过伸及过屈位 X 片示椎体滑移3mm。骨肿瘤的 X 线诊断 骨肿瘤的 X 线诊断骨肿瘤 X 线二次定性1、良恶性；2、细胞学定性。一、良恶性肿瘤的定性1、软组织肿块影；2、骨膜反应；3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）；4、髓腔（良性较干净）。恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性度低。二、细胞学定性年龄大的可为转移性肿瘤，原发型肿瘤多发生 20 岁以下，根据部位来决定细胞学定期。1
25、、骨骺线附近骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑制生长，表示恶性；1）、破骨性 骨巨细胞瘤；2）、软骨性软骨肉瘤；2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长；3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；脊髓损伤 ASIA 神经功能分类标准 脊髓损伤 ASIA 神经功能分类标准宁波二院赵守军（2001-7-6）Frankel 五级评定方法（1969 年）ABCDEA：损伤平面以下感觉及运动消失；B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；C：损伤平面以下感觉存在, 无效运动（即无有用功能存在） ,肌力小于 3 级；D：损伤平面以下感觉存在, 有效运动,肌力大于 3 级，可扶拐行走；E：感觉及运动
26、正常，大小便功能良好，病理反射存在。A 级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括 S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；B 级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括 S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C 级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于 3 级；D 级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于 3 级；E 级（正常）：感觉和运动功能正常。不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功
27、能。肱骨外髁骨折的分类 肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折，约占小儿肘部骨折的10%20%一、骨折线位置分类（Milch 分类）型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经小头滑车沟抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿过骨骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。二、骨折移位分类（Rulherford 分类）型：不完全骨折，形成关节软骨绞链，允许肘关节有一定的外侧成角，一般会愈合，骨折稳定。型：外髁完全骨折，但最初的外侧移位很少。骨折块向近侧、外侧、旋转移位，可能发生延迟愈合或不愈合。型：完全骨折，骨块向外移位，并作 180
28、的旋转，除非复位，否则不愈合。三、X 线分类（Badelon 分类）型：无移位骨折。型：可见骨折线，有轻度移位。型：移位大于 2mm。型：移位严重，骨折缘完全分离。骨性关节炎的诊断 一、应用 Kellgren 和 Lawrence 的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：0 级：正常；级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。二、病因骨性关节炎与年龄有关，40 岁以下较少，女性男性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎 17%-25%，黑人则为 1%-4%；肥胖是膝
29、骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化；关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。Barton 骨折的概念及分类 1838 年 BartonJ.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton 骨折很少见，目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称 Barton 骨折。其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。1、Barton 背缘骨折多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的 1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于
30、腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4 周后去固定，活动关节。如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗，螺钉或克氏针内固定。2、Barton 前缘骨折多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。其骨折块较小，可按 Smith 骨折方法复位，或手术以托状钢板内固定。Maisonneuve 骨折 一、定义：该骨折 1840 年由法国医师 Maisonneuve 首先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近 1/3 骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。二、创伤病理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折
31、，则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤，其断裂超过 8CM 时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛，肿胀。X 线检查应包括踝关节及小腿上段，以免漏诊。四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活动，最大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝穴存在微量的“开”、“
32、合”运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。全髋置换术（THR ）术后并发症异位骨化 Brooker 将异位骨化分为四度：度：在髋关节周围软组织内存在骨岛。度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距1cm。度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距3CM, 并伴有内踝 (三角韧带)损伤;2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤. 由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离23MM,即应进行手术内固定.术中应注意以下几点:1.固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平 23MM，勿直接穿过联合；2.固定时踝关节应处于最大背屈位；3.固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾 30 度，螺钉应穿过三层皮质骨
33、固定。术后注意事项：1.目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。2.关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹）可不取钉。如果要取钉，至少 12 周以后再取，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。腰椎间盘突出再手术的原因 腰椎间盘突出再手术的原因1.首次手术定位节段不准，患者症状无好转，体征仍明显，复查CT、MRI 未见手术疤痕。2.原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早，外伤，症状又出现，复查 CT，MRI 及术中可以从
34、原手术节段取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。3.神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。4.另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。5.神经脊髓内病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿瘤6.椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关节，致腰椎不稳或滑脱。7.极外型椎间盘8.合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术开放骨折的 Gustilo 分型 型：伤口长度小于 1，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过 1，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度
35、粉碎性骨折。：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。A 型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B 型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染C 型：伴有需要修复的动脉损伤。定制式人工髋假体设计制造 定制式人工髋假体设计制造标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的 X 线片或 CT 扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导致病人关节疼痛和
36、功能障碍，不得不再次进行手术。还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或由于骨骼病变（如骨肿瘤）造成骨骼或关节大面积损坏，其骨骼关节与正常情况有明显不同，这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人工关节。鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作，这就是定制式人工关节。定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三维重建，通过CAD/CAM（computerasistanteddesign,CAD/computerasistantedmanufacture,CAM）技术，为每一位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹
37、配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。定制式人工关节的设计制造过程涉及 CT 技术，计算机数字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE（compeuterasistanedengineeringCAE）技术，综合了医学、计算机和现代制造领域的最新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例骨延迟愈合的原因 技术因素1.感染2.治疗不当A. 过度牵引B.固定不当C.肌肉收缩导致骨折分离D. 开放性，粉碎性骨折导致骨缺损E.骨折端对位不当导致异物间隔生物学因素1.骨痂形成障碍2.
38、骨痂钙化障碍3.区域性加速现象低下4.异常分化5.骨改建异常6.骨塑形异常7.力学对骨塑形的影响联合因素椎板切除术后颈椎后突畸形 病因：1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视2.术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。临床表现：术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移，并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。X 线：X 平片，过伸过曲位片，MRI 检查有无脊髓损伤，评价椎体融合部位邻近节段椎间盘的退变情况。外科治疗：目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。
39、A：前路：减压矫形在一次手术中完成B ：后路：内固定矫正手术失败的常见1.植骨失败2.内固定失败。3.术前颈椎不稳定4.选择内固定的方法不当。脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别 脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别脊髓型颈椎病脊髓空洞症年龄50 多见青壮年多见感觉分离少见多见肌萎缩症少明显，尤以手部下肢椎体束症多多无Hoffmamn 症+-x 平片失状形狭窄无殊MRI 脊髓受压中央管扩大跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂 跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱牵引治疗，效果
40、满意。手术方法一、切除瘢痕患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长约34cm 的切口，切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。用 28 号钢丝行 Bunnell 抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤组织，拉出钢丝，然后缝合。二、跟腱牵引患者被送回病房后继续行钢丝牵引，重量为 23kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好皮肤护理工作。三、吻合跟腱在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。用钢丝行Bunnell 缝合。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼，
41、术后 6 周抽出钢丝。髋臼骨折的分度及处理 髋臼骨折的分度及处理一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头接触面积90%，处理：少量植骨二度：运动中心上移2 ，顶部溶解，接触面积60%，处理：结构性植骨，运用防内凸金属环骶骨骨折的分类及临床意义 骶骨骨折的分类及临床意义1983 年 Denis 根据 CT 分析将骶骨骨折分为三区：区：骶骨翼骨折，腰 5 神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，区：骶管孔区骨折，骶 1、2、3 孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。髋关节骨折伴髋关节
42、后脱位与坐骨神经 髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经一：坐骨神经损伤的临床特征髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。二、医原性坐骨神经损伤髋臼骨折治疗时所致的医原性性坐骨神经损伤占髋臼骨
43、折脱位合并坐骨神经损伤的%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时，髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。三、坐骨神经损伤后的预后坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓总神功能障碍，足下垂畸形。颈椎内固定手术并发症 颈椎内固定手术并发症一、椎动脉损伤椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压偏离中线，后路手术钻空方向不正确。二、神经组织损伤1、喉返，喉
44、上神经损伤C1、2 跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。2、喉返神经、喉上神经损伤颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。3、脊神经根损伤下颈椎前路减压手术时损伤 C5 神经根已有多篇报道，这与减压喉脊髓移位致 C5 神经根被动牵拉有关，而 C5 节段常常是减压的中心节段。脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。4、舌下神经损伤舌下神经损伤多见于 C1、2 跨关节螺钉手术中，原因是螺钉太长，达枕骨髁前方，挫伤舌下神经三、周围重要组织脏器损伤1、吞咽困难及食管瘘前路手术牵拉、损伤食管，术后内置物刺激食管是造成患者术后吞咽困难的主要原因
45、，临床报道发生率 1%7.3%2、呼吸道损伤呼吸道损伤与手术前患者呼吸功能，术中牵拉刺激、麻醉插管有关。四、内置物失败内置物失败包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想使其失去生物力学功能，导致内置物和骨融合的失败。五、相邻节段关节退变颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻节段的负荷加重，而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素，相邻节段退变加快是必然的后果，但目前还没有引起人们足够的重视。发生率为 2.8%35.7%，出现时间为手术后 532 个月。六、植骨融合失败临床报道融合失败率为 C1、2 跨关节螺钉融合失败率为 0.6%七、其
46、他并发症1、术后疼痛与畸形2、切口血肿与感染3、供骨区并发症4、颈椎内固定手术相关死亡生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis) 的内涵及原则 生物学内固定(BO,Bio-logicalosteosynthesis)的内涵及原则内涵:充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。原则：1.远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部3.使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材4.减少内固定物与所固定骨之间的接触面（皮质外及髓内）。5.尽可能减少手术暴露
47、时间。腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较 腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较68 例单纯性 LDH 行开窗或半椎板摘除椎间盘。结果：组别：例数体位耐受手术时间出血量俯卧位 3812140386.3侧卧位 30308080讨论：1.脊柱静脉系统由椎骨内静脉，椎管内外静脉相互交通，无静脉瓣的静脉网组成，俯卧位时腹部衬托物放置不当或容易滑动变位，易形成静脉压迫，高压所致术中出血量增加，影响视野，而致手术时间延长。2.俯卧位使胸廓和膈肌活动受限呼吸肌的有效性减退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受压易致难以忍受的疼痛。3.侧卧位可有效的屈髋，屈膝，可松弛紧张的神经根，减轻神经激惹痛，有利于神经根的游离，再
48、可加大腰椎的后侧间隙，有利于黄韧带的切除和手术操作。孟氏骨折的分型及治疗 孟氏骨折是指尺骨近侧 1/3 骨折合并桡骨头脱位型：占 60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。型：占 15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。型：占 20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。型：占 5%，桡骨头前脱位，桡骨近 1/3 骨折，尺骨任何水平的骨折。1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2 ，3 型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切
49、开复位，坚强内固定，对于 4 型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。3.术后长臂石膏托固定制动 46 周，1，3，4 型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘 110 度。2 型骨折固定于屈肘 70 度位。Q 角 定义：髂前上棘和髌骨中点的连线与髌骨中点和胫骨结节连线的交角，通常为 15 度意义：Q 角增大，提示不稳定，易致髌骨外移，脱位。旋前圆肌综合征 旋前圆肌综合征正中神经走行至肘窝处，受到附近结构的压迫而出现症状。压迫因素：肱二头肌腱膜扩展部。旋前圆肌异常纤维带。指浅屈肌的弓状缘。表现：肘窝附近疼痛，活动后加重。正中神经支配区感觉减退，肌力广泛减弱，包括手内在肌和外在肌。临床上最多的是骨间掌侧神经，肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状。用生理检查发现感觉和运动神经传导速度均减慢，波幅降低。治疗：手术解除压迫因素，效果好。 引用
