工程质量检测委托书编号： 工 程 名 称 施工时间工 程 地 点 工程批准号邮 编委托单位名称 电 话通 讯 地 址 联系人建设单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 委 托 方提供资料名称 质量纠纷 有 无 诉讼法律 是 否该工程是否进行过检测是 检测单位名称否委托检测项目、要求和检测依据：检测项目： 检测要求：。检测依据：委托单位盖章代表人签字： 年 月 日业务接待员意见：接收委托不接收委托签字： 年 月 日备 注说明：1、双线以上各栏内容请委托方详细填写清楚，并对其真实性负责；2、当工程存在质量纠分时，原则上应由双方委托。
