1、附表 1-3 食源性疾病主动监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打） 病例编号：PSX03550120130二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“”中打，或于横线上填写具体描述）全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统恶心 黑便呕吐： 次/天 其它腹痛 便秘腹泻： 次/天 里急后重性状水样便 其它： 米泔样便粘液便脓血便洗肉样便鲜血样便呼吸短促咯血呼吸困难其他： 胸闷胸痛心悸气短其他： 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织发热 面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/碗下垂色素沉着脱皮指甲出现
2、白带其他： 尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他： 头痛 眼睑下垂昏迷 肢体麻木惊厥 末梢感觉障碍谵妄 瞳孔异常：瘫痪 扩大言语困难 固定吞咽困难 收缩感觉异常 针刺感精神失常 抽搐复视 其他： 视力模糊眩晕瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他： 三、初步诊断： 四、既往病史： 五、暴露信息：是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果是请于下列表格中填写序号食 品名 称食品 品 牌生 产厂 家购 买地 点进 食 场 所 进食时间进食人数其他人是否发病 是否采样1 是 否 是 否六、是否采集生物样本：是 否序号 样本编号 样本类型 样本数量 单位（g/mL/份） 采样日期1 SSX03550120130 2013 年 月 日医疗机构名称：长治市第二人民医院 填表人： 填写日期：2013 年 月 日注：前面带项为必填项 购买地点和进食场所至少填写一项门诊号： 是否住院：是 否 住院号： 姓名： 性别：男 女 监护人姓名： 身份证号： 出生日期： 年 月 日 单位： 联系方式： 病人属于：本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址： 省 市 县（区） 患者职业： 发病时间：2013 年 月 日 就诊时间：2013 年 月 日 死亡时间：2013 年 月 日
