1、骨科诊疗可以更安全中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室委托笔者编写警讯后，500 余份骨科医疗事故案卷堆满了整个房间，从中不难发现，事故的发生看似偶然，实则必然，骨科诊疗领域还存在不少乱象。漏诊误诊 多因责任心不强有一起医疗事故就是因为医生对外伤后肢体出血，活动受限的患者没有做详细查体，也未拍片排除患肢骨折，仅按单纯软组织损伤，急诊行清创缝合后请患者门诊治疗，这是责任心不足造成的漏诊。还有的医生不对患者进行体格检查，仅靠辅助检查来诊断，甚至不亲自阅读患者的 X 线片，完全依赖放射科出具的报告来决定治疗方案，导致手术部位定位错位。有的骨科医生在进行骨折复位内固定手术时，手术操作粗暴，不注意保护手
2、术区域神经，造成神经的医源性损伤。在骨折内固定手术后，同样由于责任心不强，医生对术后和出院病人未详细告知应观察和注意的事项，不做认真的康复指导，导致患者发生再次骨折，骨不连，内固定移位，畸形愈合等不良后果，还有的医师未能尽职尽责的对患肢伤肢存在饿血管栓塞，血运障碍进行严密观察和及时处理，导致患肢远端坏死而截肢的不良后果。还有一些医疗机事故是医务人员漠视和违反诊疗规范引起的。比如，对股骨颈骨折行内固定时，内固定物不能进入髋臼，应在股骨头关节软骨面下 5mm 为宜，但有医生手术时违反了诊疗常规，所用的内固定物过长或角度，方向错误，穿入到髋臼内，即增加了患者的创伤和痛苦，又造成关节功能障碍。夯实基本
3、功 绕不过的必修课透过这些案卷发现许多骨科医师影像学治疗判读能力差，某院医生把 X 线片明显示存在桡骨下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位的盖氏骨折诊为单纯桡骨骨折，只处理了骨折而未处理脱位，造成前臂旋转功能障碍，病人不得不再次手术，许多骨科医师对腕骨和跗骨的相互关系认识不清，对其骨折的 X 线征象缺乏判断能力；还有对于骨脱位，骨周围脱位，和经骨骨周围脱位等基本概念不清，就更谈不上正确的诊断和治疗了。还有部分医生手术入路不当，手术操作基本功部扎实，例如髋关节的后入路在治疗髋臼后缘骨折时最适合；髋关节的前外侧和后外侧入路为众多医师所采用，但需注意保护臀中肌。有些部位的手术入路是为了有意识暴露某个重
4、要血管或神经，术中医师在切实保护该血管和神经的前提下，在进行病灶清除或内固定的手术操作。常见到某些案例为治疗工骨干骨折而损伤桡神经，为治疗鹰嘴骨折而损伤尺神经，为治疗胫骨骨折而损伤腓总神经，可能是在选择手术入路时不恰当，或者示操作中未注意保护手术区域中的神经，血管，因而造成损伤。不少基层医生缺乏进修机会，综合分析能力欠缺，治疗方案难免存在缺陷，比如某医院对股骨中下 1/3 骨折，膝部开放性损伤的伤者，行切开复位，带锁髓内钉内固定术，此患者为开放性损伤，首选治疗方案并不是髓内钉内固定术，因为术后感染沿针道上行扩散的可能性很大，在手术中又造成股骨颈骨折，术后发生了金黄色葡萄球菌感染，导致患者出现肢
5、体短缩畸形，膝髋关节功能障碍。多学科合作，团结就是力量目前重症病人日渐增多，往往涉及多学科。经常示骨科首诊，发现颅脑损伤请神经外科，血气胸请胸外科，腹部闭合性或开放性损伤请普外科，有伴发病的还需请内科。各科医师在不同时间陆续会诊，各抒己见，而首诊科室主管医师却无所适从。或者患者多系统损伤，各科都认为本科伤情不会致命，但缺乏伤情累加导致病情加重的概念。往往延误对病人抢救和治疗。某医院收治一位“外伤致左下肢肿胀，疼痛，畸形，流血，活动障碍两小时”的患者，诊断为：左股骨骨折，左胫腓骨骨折，左踝骨折，左下肢挤压综合症，行股骨干骨折钢板螺钉内固定，左小腿减压，双足趾清创缝合术，术后患者烦躁不安，心率 1
6、80 次/分，血压74/26mmhg，8 小时后再次手术修补股静脉。此时查血肌酐 87umol/L，小便呈棕色，次日查血肌酐 249umol/L，除 ICU 及骨科外，没有请其他科室会诊，尤其示没有内科会诊。本例虽对病情检查仔细，但对挤压综合症导致肾衰缺乏认识。组织破坏后肌红蛋白入血，形成肾小管性肾衰，最终导致患者死亡。合并骨折的颅脑损伤是否需要立即开颅手术治疗：合并多发骨折的胸外伤除引流外有无急诊手术处理的指征?合并骨折的腹部外伤是否必须剖腹探查，孰重孰轻，谁先谁后，这些都是骨科医师会遇到的临床问题，多学科写作配合，共同研讨病情，在第一时间确定出综合治疗方案，安排合理的治疗顺序，才能挽救生面，保全肢体，维持其功能。
