1、有意识障碍的颅脑外伤发表：(2006-07-19 09:07); 最后修改:2006-08-02 10:38; 栏目：科研进展作者：; 【阅读：9623】 【留言】一、 脑震荡为轻型脑损伤，是脑干网状结一过性功能障碍，可能有微小的病理改变如轻微脑弥漫性轴索伤。预后较好。诊断要点1、 有明确头部外伤史。2、 伤后短暂意识丧失，一般不超过 30分钟。3、 逆行性遗忘，清醒后病人不能回忆受伤经过，但对伤前事件尚能记忆。4、 患者可伴有面色苍白、出冷汗、瞳孔对光反射迟钝、头痛、头晕、恶心呕吐、注意力不集中、反应迟钝等神经功能紊乱之表现。5、 神经系统检查无异常发现。鉴别诊断由于脑震荡可伴有颅内血肿、脑
2、挫裂伤，因此要根据下列情况加以识别：头部 CT或 X线平片无骨折者，病人恶化率为 0.2%-0.7%,有骨折者增至 3.2%-10%,无症状硬膜外血肿中89%伴有颅骨骨折.并发症1、 迟发性颅内血肿 伤后初次头颅 CT扫描检查阴性，以后重复 CT扫描检查可发现颅内血肿，多发生于急性期及亚急性期。2、 脑外伤后综合征 是脑外伤后常见的一种后遗症，临床表现有头痛、眩晕、失眼多梦、健忘，注意力不集中、耳鸣、眼花等，症状可时好时坏迁延多时。治疗1、 加强病情观察，病情变化如出现意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内高压症状，及时复查头部 CT以排除迟发性颅内血肿，明确诊断，及时治疗。2、 休息 7-14天，避
3、免不良剌激，减轻思想负担。3、 对症治疗，头痛时给予止痛剂，必要时可使用安定、谷维素、维生素 B6、尼莫地平、脑复康等。4、 心理治疗，后期病人症状仍不好转应予心理疏导。预后及注意点1、 绝大多数病人预后良好。2、 症状较重，特别是伴有颅骨折者，应加强观察，及时发现迟发性颅内血肿，以免造成严重后果。3、 注意早期减轻患者思想负担，消除其对脑震荡的顾虑和恐惧心理，减少脑外伤后综合征的发生，以免影响其工作和生活。二、 脑挫裂伤为脑实质损伤，包括发生在着力部位的冲击伤，一般后者重于前者。常伴有其他类型的颅脑外伤。诊断要点1 有明确头部外伤史。2 外伤后出现意识障碍的程度轻重不一，大多数时间较长，严重
4、者可持续昏迷至死亡。3 头痛、头晕、恶心呕吐较重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍。4 癫痫或局灶性神经症状，如瞳孔变化、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。5 可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征。6 额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部；枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤。7 头颅 CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高度密影，周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。鉴别诊断1、 脑震荡 一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅 CT检查。2、 原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅 C
5、T有助于鉴别。3、 颅内血肿 鉴别诊断往往有赖于 CT、MRI 检查。并发症1、 颅内血肿，由挫裂伤脑组织出血融合而成。2、 外伤性癫痫，以损伤部位在中央区附近多见。3、 长期昏迷患者可伴发肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡，重者可出现多脏器功能衰竭。治疗1、 轻者按脑震荡处理，重症患者应在 NICU监护、救治。必要时作颅内压监护（GCS 评分8 分 。2、 卧床休息，床头抬高 30度，有利静脉回流。3、 维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅，稳定血压，维持脑灌注压在 70mmHg左右。4、 降颅内压治疗，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，脑脊液外引流。5、 根据病情，复查头颅 CT。6、 应用抗癫痫药
6、，防治早期癫痫（1 周内） 。7、 早期营养支持，热量 3035 kcal/(kg.d)、蛋白质 1.52g/(kg.d)。8、 判断为顽固性颅内压增高，可行手术清除挫伤脑组织并行去骨瓣减压术，但应尽可能保护功能区脑组织。预后及注意点1、 轻型脑挫裂伤患者预后良好，重型病人部分预后不佳。2、 颅内压监护的重要性在于颅内压增高先于临床症状恶化，出现顽固性颅内压增高时有助于确定手术时机，赢得抢救时间。3、 充分认识重型颅脑外伤后出现一系列病理生理过程：可造成继发性脑损伤，如低血压、缺氧、贫血、脑灌注不足、脑血管痉挛（蛛网膜下腔出血所致） 、高血糖、癫痫发作、水电解质紊乱、营养不良、免疫力下降等，并
7、进行正确处理。三、脑干损伤有原发性和继发性两种。原发性脑干伤指伤后立即发生，由暴力直接损伤脑干；继发性脑干伤指损伤后颅内压增高，导致脑疝形成而使脑干受压。诊断要点1、 有明确头部外伤史。2、 伤后多呈持续性昏迷，时间长短不一（数天至数年） 。3、 去大脑强直。4、 锥体束征，伤后多立即出现单或双侧肢体病理反射。5、 生命体征改变：呼吸、血压、心率、体温等均出现不同程度的改变，如呼吸抑制、脉搏加快、血压低或升高。6、 损伤局限者可出现以下定位征：（1）中脑损伤，瞳孔大小和形态变化正常、对光反射消失、眼球固定；（2）桥脑损伤，双瞳孔极度缩小、眼球同向偏斜或双眼向外侧散开；（3）延髓损伤，出现呼吸和
8、循环功能障碍。7、 CT扫描脑干有点片状密度增高区，脑干肿胀或伴出血，基地池、四叠体池、四脑室受压或闭塞。8、 MRI 检查可清晰显示脑干伤，但检查费时。鉴别诊断典型脑干伤与脑挫裂伤、脑震荡及颅内血肿易于鉴别，但与重度脑挫裂伤有时难以严格区别且无意义，因为两者常合伴。并发症肺部感染、尿路感染、褥疮、应激性溃疡、肾功能不全、心血管系统的并发症。治疗1、 同脑挫裂伤。2、 保持呼吸道通畅，尽早气管切开，纠正低氧血症。3、 合并颅内血肿者应及时诊断和手术清除血肿。预后及注意点重型脑干损伤病死率很高，有报告病死率达 80%以上。因此要积极防治继发性脑干损伤的发生。四、外伤性颅内血肿伤后血液积聚在颅腔内
9、幕上达 2030ml以上、幕下 10ml以上者称颅内血肿。根据位置可分为：（1）硬膜外血肿；（2）硬膜下血肿；（3）脑内血肿；（4）脑室内出血。根据时间可分为：急性血肿（伤后 3天内） ；亚急性血肿（伤后 3天至 3周） ；慢性血肿（3 周以上） 。诊断要点1、 颅内压增高症状：头痛、恶心呕吐，血压升高、脉缓、呼吸深慢（Cushing 反应） ；意识障碍，可表现为伤后清醒到浅昏迷再到深昏迷，或昏迷到清醒到再昏迷，后者称中间清醒期。2、 局灶症状：如偏瘫、失语和局灶性癫痫，常在伤后逐渐出现。3、 脑疝症状：一侧瞳孔散大，光反应消失，有对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小 脑幕切迹疝。晚期则有双瞳散大
10、、固定和去脑强直。枕大孔疝除上述症状外，还可出现病理性呼吸，并很快呼吸心跳停止。4、 慢性硬膜下血肿多见于老年人，头外伤较轻，甚至无明确头部外伤史。5、 其他：婴儿颅内血肿可出现贫血或休克。6、 头颅 CT扫描检查为主要确诊手段。7、 MRI 检察可确诊慢性硬膜下血肿。鉴别诊断除较为典型的硬膜外血肿、具有中间清醒期可提供鉴别外，颅内血肿与脑震荡、脑挫裂伤及脑干伤就鉴别依据是头颅 CT扫描。并发症同脑挫裂伤治疗1、 保守治疗，适用于无症状颅内小血肿，主要为脱水治疗和对症处理，但需要密切观察病人生命体征变化，及时复查 CT。2、 外科治疗，适用于有症状的颅内血肿，血肿量幕上30ml，或中线移位5m
11、m 者.后颅血肿宜积极外科治疗。3、 手术治疗可采用骨瓣成形开颅术。慢性及部分亚急性硬膜下血肿可钻孔冲洗。在无 CT设备或紧急脑疝状态下可行钻孔探查术。4、 其他治疗同脑挫裂伤。预后及注意点1、 硬膜外血肿病死率达 5%43%，关键在于手术时患者的意识状态，如神志清醒，术后病死率几乎为零；而术前深昏迷伴脑干损伤者，病死率高达 50%以上。2、 急性硬膜下血肿伴有重型颅脑损伤病死率高达 35%50%。3、 脑内血肿术前清醒者术后病死率为 6%，术前昏迷者则为 45%。4、 手术时机极为重要，若在脑疝出现之前确诊并手术，可大大提高预后，故必须加强临床观察，建立医院绿色通道，可挽救部分危重病人的生命
12、，改善预后。5、 慢性硬膜下血肿疗效较好，80%以上患者能恢复正常，病人治疗时是意识状态与预后密切相关。五：弥漫性脑轴索损伤弥漫性脑轴索损伤是大脑白质弥漫性变性，多为头部旋转运动引起脑白质剪切力伤。可单独或与其它脑挫裂伤，脑干伤和脑深部出血同时发生。诊断要点1、 多为交通伤，少数为坠落伤，为头部处于运动状态下，头部加速性或减速性旋转运动引起的脑深部剪切力损伤。2、 原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不全。3、 瞳孔改变，约 1/3-1/2病人有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向凝视。4、 头颅 CT扫描早期可见大脑皮质与白质交界处点片出血病灶，伴有脑组弥漫性肿胀、脑室
13、缩小、环池缩小，但中线无明显移位。5、 MRI检查 T2加权成像见脑白质和灰质交界处、胼胝体、上脑干等部位有散在、分布不对称的约 1CM圆形或椭圆形异常高信号、T1 加权为低、等信号，急性小出血灶则为等信号（T1）和低信号（T2） 。6、 病理：脑深部轴突断裂，呈卵圆形球状物。鉴别诊断 典型弥漫性轴突伤易与脑挫裂伤和脑震荡区别。合并有脑挫裂伤、脑干伤者，鉴别困难且无意义。并发症同脑挫裂伤和脑干伤。治疗1、 同脑挫裂伤及脑干伤。2、 必要时行减压手术。预后及注意点1、 与损伤后 GCS评分相关，一般治疗效果较差，部分病人出现严重神经功能障碍和长期植物生存。2、 CT 扫描所见与临床症状严重程度不
14、成比例为其特征。六、外伤性蛛网膜下腔出血头部外伤引起蛛网膜下腔出血，出血来源有静脉或动脉，可合并脑挫裂伤、颅内血肿等。诊断要点1、 头部外伤史。2、 意识障碍轻者如脑震荡，重者类同脑挫裂伤或脑干伤。3、 可有脑膜剌激征。4、 CT 扫描检查，侧裂池、环池、纵裂池等高密度影。5、 腰椎穿剌脑脊液为均匀血性，压力增高。鉴别诊断自发性蛛网膜下腔出血，多由颅内动脉瘤、动静脉畸形出血引起，与外伤性蛛网膜下腔出血鉴别要点在于外伤史。后者有确定的头部外伤史。并发症1、 脑血管痉挛，伤后 3-7天出现临床症状加重或新的缺血症状和体征，可用经颅多普勒（TCD）证实。2、 交通性脑积水，外伤性蛛网膜下腔出血导致脑
15、脊液吸收障碍形成脑积水。治疗1、 同脑挫伤。2、 防治脑血管痉挛，应用钙离子拮抗剂、扩容药物（低分子右旋糖酐等） 。预后及注意点1、 单纯外伤性蛛网膜下腔出血多数预后良好。2、 合并脑挫裂伤、颅内血肿、原发性脑干伤侧预后与病人入院时意识评分密切相关。防治脑血管痉挛使用钙离子拮抗剂、扩容治疗时机宜早（3 天内） 。无意识障碍的颅脑外伤头部外伤时无意识障碍多见于颅伤，少数可见于轻微脑挫裂伤，后者严格讲应有轻微意识障碍如恍惚待。但常被病人忽略。1、 头皮损伤（擦伤、挫伤、裂伤、血肿、撕脱伤）2、 颅骨骨折：颅盖骨折分为线型骨折、凹陷性、粉碎性与穿入性骨折。颅底骨折：分为前颅底骨折、中颅底骨折及后颅窝骨折。3、外伤性硬膜下积液。多发生于外伤后早期，1-2 周之内。
