1、门诊病历初诊示例20021109 内科劳累后心慌气短 8 年，尿少，浮肿 10 天。8 年来经常头晕乏力，易感冒。10 天前感冒后咽痛，持续低烧，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。PE：T37.4C，P86 次分， R24 次分，BP10080mmH。呼吸急促，口纯轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率次分，心律绝对不整，分裂，心尖部有收缩期杂音，向左腋下传导，有雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，分。肝大右肋下，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢度凹陷性水肿，无
2、杵状指。初步诊断：（）风湿性心瓣膜病（）二尖瓣狭窄并关闭不全（）心房颤动（）心力衰竭度处理：（）心电图。（）血常规，血沉。（）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字） 。（）西地兰.mg 葡萄糖ml，静脉缓慢注射（静注min ） ，st。（5）青霉素万单位 im，bidx 三天（青霉素皮试阴性后注射） 。（6）地高辛.mg ，tid天。（7）氨茶碱.，tid3 天（8）双氢克尿塞 25mg，tid3 天。（9）10氯化钾 10ml，tid3 天。（10）开病假证明 3 天，3 日后复诊。李门诊复诊病历示例20021113 内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。：一般情况同前。心率 94 次分，心律仍不齐，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下 1cm，两下肢度凹陷性水肿。辅助检查：血白细胞 11109，中性粒细胞 0.78.血沉：40mmh。心电图：心房颤动，3u，提示低钾。初步诊断：同前。处理：住院治疗
