1、1一、降血脂药物的分类、选择和应用高脂血症是指携带胆固醇或甘油三脂的血脂蛋白浓度超过随机正常人群的水平，伴有脂代谢紊乱，与人类头号杀手心脑血管疾病的发生有着密切的关系，是动脉粥样硬化，冠心病及其它心脑血管疾病的重要危险因素，通常分为高胆固醇血症，高甘油三脂血症和混合型高脂血证。 目前还没有特别有效的药物，为了减轻推迟血管的老化，应及时预防：合理饮食;调整工作、生活节奏、劳逸结合、平时加强锻炼;重视危险因素的控制，如吸烟、饮酒等。1 常用降血脂药1.1 三羟基三甲基戊二酰一辅酶 A 还原酶抑制剂(他汀类)药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀，是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，作用机理
2、该类药物能抑制细胞内的胆固醇合成早期阶段的限速酶还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面低密度受体的表达，因而使用细胞受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中低密度脂蛋白的清除。洛伐他汀，商品名：美降之，罗华宁、血脂康、洛特等。常用量为 1080mg/d，每日顿服，对家族性高胆固醇血症作用好，本身没有活性，从真菌发酵液中提取，主要被 -羟酸水溶后发生作用，其作用部位在肝脏，80%90%随胆汁到血液被排除。辛伐他汀，商品名：理舒之，舒降之。常用量 580mg，每晚顿服，不良反应少见，可有便秘，消化不良、恶心、血清转氨酶升高。普伐他汀，商品：普拉固、美百乐镇。常用量 1080mg
3、，每晚顿服，不良反应主要为肝损害，与药物剂量有关。氟伐他汀，商品名：来舒可，来适可，常用量 2080mg，每晚顿服，少有副作用，可引起肌痛，肌酸磷酸酶升高正常的 10 倍时应立即停药，个别有肝损害及尿酸升高，痛风病人慎用。阿托伐他汀：商品名：立普安、阿乐。常用量 2.520mg，每晚顿饭，不良反应少，可有肝损害。1.2 烟酸类 烟酸是 B 族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂，当剂量超过维生素作用时有降脂作用，其机理是：增加脂肪细胞内磷酸酶的活性;减少肝脏中极低密度脂蛋白的合成与分泌，加速脂蛋白中甘油三脂的水解，因而其降甘油三脂的作用明显;增加胆汁中胆固醇的排泄。常用药有：烟酸，常用量 12g，3
4、/日，从小剂量开始，逐渐加量，对 II、V 型高脂血证，糙皮病，血管性头痛有作用。不良反应有面红，皮肤瘙痒，对胃肠有刺激、加重溃疡病。使糖耐量降低引起糖尿病，尿酸的增加引起痛风，饭后服用。2阿西莫司(氧甲吡嗪，乐脂平)常用量为 0.25g，23 次/日，作用机理及不良反应与烟酸相似。1.3 贝特类(苯氧芳酸类) 此类药物能增强脂蛋白酶的活性，加速低密度脂蛋白的分解、代解，并能抑制肝中低密度脂蛋白的合成和分泌，促进胆固醇的排泄，降甘油三脂的作用比降胆固醇的作用强，对原发性高胆固醇血症及高甘油三脂血症有效。常用药有：非诺贝特，用法，0.2g，因半衰期可达 20 小时，所以每日一次即可，少数在用药后
5、可出现腹胀，一般 4 周后可消失，不良反应有头晕、恶心，长期使用可引起肝、肾损害。吉非贝齐(诺衡，康利脂)0.6g，每日 2 次，可降低冠心病的发生，降胆固醇作用较低。苯扎贝特(阿贝他或必降脂)0.2g，每日 3 次。1.4 胆酸结合树脂 此类药物也称胆酸阻隔剂，主要为硷性阳离子交换树脂映，其作用机理是：在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠，肝循环，促进胆酸随大便排出。使肝内 7a-羟化酶活性增加，促进胆固醇转化为胆酸，阻断胆酸中胆固醇的重吸收，同时伴有肝内游离胆固醇含量减少。使低密度脂蛋白受体增加，血中低密度脂蛋白进入细胞并加速分解。一般用药 2 周后血中胆固醇及低密度脂蛋白开始下降
6、，停药后3 周可恢复原有水平。常用于 II a、型高脂血症及动脉硬化，胆石证等。常用药有：考来烯胺(消胆胺)45g。每 2 日 3 次，从小剂量开始，此类药物主要缺点是有异味，常引起消化道症状，大剂量可导致脂肪泻，长期服用可引起维生素 A、D、E、K 缺乏及肝损害。考来替泊(降胆宁)1020g，12 次/日。1.5 氯贝丁脂类 能抑制脂蛋百合成及促进胆固醇排泄的药物，其机理为：抑制组织细胞模上的腺甘酸环化酶，减少脂肪细胞内环磷腺甘的含量，而相应地增加脂蛋白脂酶的活性，使血中极低密度脂蛋白及甘油三脂分解加速，故血中甘油三脂下降。抑制 B-甲基 B-羟戊二酰酶 A 还原酶，使乙酸不能转化为甲基二羟
7、戊酸，故减少胆固醇的生成。促进胆固醇在胆汁及肠道的排泄，适用于型高脂血症，对粘液性水肿、肾病，糖尿病性高脂血症有效。常用药有：安妥明 0.5g，23 次/日，不良反应可引起恶心、腹泻等症状，长期使用可引起肾功能损害。安妥明铝，降脂丙二醇、降脂新等。1.6 亚油酸 是一种不饱和脂肪酸，可降低胆固醇、亚油酸在维生素 B6 的作用下，生成花生四稀酸，胆固醇与花生四稀酸结合所形成的脂较容易运转，代谢及排泄，此药每日常用量在 10g 以上才能使血脂下降，小剂量效果不明显，大剂量可引起恶心、呕吐，腹泻等。常用药物有：亚油酸、亚油甲苯胺。31.7 激素类降脂药 右旋甲状腺素纳，能促进胆固醇转化为胆酸，由胆道
8、排泄，可使胆固醇下降 20%，对甘油三脂也有明显作用，造用于、型高脂血，但因增加心肌耗氧量及促进糖代谢，故冠心病及糖尿病忌用。脱羟雌酮：一种雌激素，有显著降低胆固醇的作用，其机理是抑制胆固醇的合成及促进胆固醇转化为胆酸，可用于停经后妇女替代治疗很有效，长期使用可使乳房胀大，女性化及浮肿，并可发生宫颈癌的危险。羟次甲氢龙(康复龙)一种蛋白质同化激素，能明显降低胆固醇及甘油三脂浓度，作用机理是抑制乙酸转化为甲基羟戊酸，从而减少胆固醇的合成，促进胆固醇转化为胆酸，长期应用可引起月经失调及肝损害，男性化等。1.8 其它降脂药：羟硫葵烷(硫癸醇)与安妥明相似;谷固醇，结构与胆固醇相似，需大剂量服用，较少
9、使用。新霉素：可改变肠道菌簇，使胆酸不能转化为容易吸收的胆氧胆酸而排泄。弹性酶，300 单位，3 次/日，是由胰腺提取或由微生物发酵的一种易溶解的弹性蛋白。2 临床应用2.1 单纯性胆固醇增高 是血浆胆固醇水平高于正常，而甘油三脂则正常，这种情况可选用胆酸结合树脂，普罗布考，弹性酶，和烟酸，其中他汀类为最佳选择。2.2 单纯性高甘油三脂血症 轻微至中度可通过饮食治疗，使血浆甘油三脂水平降至正常，不必进行药物治疗，而对中度以上的，可选用烟酸类，贝特类和鱼油制剂。2.3 混合型 即有胆固醇升高，同时又有甘油三脂升高，若是胆固醇升高则选用他汀类，如是甘油三脂升高为主，则可选用贝特类，烟酸类，肾功能不
10、全时辅以小剂量，避免大剂量。2.4 联合用药 对于严重的高脂血症，考虑联合用药，只要不是同类药，均可考虑联合给药，常用药有：对严重胆固醇升高者，可用他汀类，加胆酸结合树脂或烟酸加贝特类药物;对于重度甘油三脂升高者。可采用亚油酸加贝特类。3 注意事项对于具体的病人，应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物，目前尚没有确定适合降血脂药物的公认标准，从防止心血管疾病的角度来说，一般认为合适的降脂药应具备以下特点：降脂效果，尤其是降胆固醇的效果确切;应用常规剂量在46 周内能使甘油三脂降低 20%，并具有升高高密度脂蛋白的作用;病人耐受性好，不良反应少见，不产生严重的毒、副作用
11、。已被证实能明显降低心血管病死亡率和致残率，不增加心血管病的死亡率。具有良好的成本效益，血脂异常的治疗一般需要较长期的坚持，方获得明显的临体益处，在开始服用治疗以后 46 周内应复查血脂，效果不理想时应增加药物剂量或改用其它降脂等，也可考虑联合给药，降至正常值时，则应继续按同剂量用药，同时复查肝肾功能和测肌酸肌酶。4高脂蛋白血症分型WHO 修订的分类系统，高脂蛋白血症可分为 5 型。型高脂蛋白血症：家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中 CM 增加，主要是甘油三酯（TG）升高，而总胆固醇（TC）可正常或轻度增加，较为罕见。IIa 型高脂蛋白血症：仅 LDL 增加，TC 升高，TG
12、正常，临床常见。IIb 型高脂蛋白血症：血浆中 VLDL 和 LDL 均增加，LDL-C3.65mmol L （130mg dl），TC 和 TG 均升高，临床常见。II 型高脂蛋白血症。又称为家族性高胆固醇血症（家族性高 脂蛋白血症）。型高脂蛋白血症又称家族性异常 脂蛋白血症，血浆中乳糜微粒残粒和 VLDL 残粒水平增加，TC 和 TG 均明显升高，很少见。型高脂蛋白血症血浆中 VLDL 增加，血脂测定呈 TG 水平明显增高，TC 正常或偏高。型高脂蛋白血症血浆中 CM 和 VLDL 水平均升高，血脂测定 TC 和 TG 均升高，但以TG 升高为主。简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘
13、油三酯血症和混合型高脂症。5沙坦类药物品种介绍自 1994 年血管紧张素 (Ang ) 受体抑制剂上市后，研究人员在其母核的基础上，对其化合物结构加成、衍生、修饰，不断增强了其降血压疗效，延长了作用时间，减少毒副作用，进一步推动了这类药物的发展进程，从而形成了称之为“沙坦类”的系列化学药物。沙坦类药物是抗高血压一线治疗用药，具有全新的降压机理，降压平稳、疗效好、作用时间长、患者耐受性好。目前有研究机构正在开展治疗糖尿病和心衰的临床研究，试图增加更多新的适应症，以获取更大的效益。Ang 受体有四种亚型，即 AT1、AT2 、AT3 和 AT4。在人体心血管、肾上腺皮质和肾脏中，AT1 受体占绝对
14、优势，目前用于临床治疗的药物是具有选择性的 AT1 受体抑制剂。 近年来，由于分子生物学、生物化学研究技术的发展，Ang 受体抑制剂的研究进展迅速，并有了重大的突破。目前临床使用的 Ang受体抑制剂为非肽类药物，依据结构可分为三类： A、联苯四氮唑类：氯沙坦钾、厄贝沙坦、坎地沙坦、他索沙坦。 B 、非联苯四氮唑类：依普沙坦、替米沙坦。 C、非杂环类：缬沙坦1、氯沙坦钾(Losartan ；Cozaar；科素亚) ：氯沙坦钾是由默克公司开发的第一代口服非肽类血管紧张素受体抑制剂，在全球沙坦类药物中名列榜首。1994 年 6 月首先在瑞典上市，现已在全球 75 个国家作为临床治疗药物广泛应用。该品
15、的专利已于 2000 年 4 月到期。中国药科大学开展了氯沙坦钾的产品开发，2000 年国家药监局(SDA)批准作为四类新药生产。该药是抗高血压的一线用药，其药效强、作用时间长、耐受性好、具有极少发生干咳不良反应的优点。同时还具有对肾脏的保护作用机制。美国高血压学会第 16 届科学大会发表的论文进一步揭示了氯沙坦钾对 2 型糖尿病、肾病的良好作用。氯沙坦钾是默克公司 3 个畅销药品之一，其与氢氯噻嗪的复方制剂在欧美上市后，再次推动了该系列产品市场份额的上升。1996 年其销售额为 3.39 亿美元；1999 年销售业绩比1996 年增长了近 4 倍，为 13.85 亿美元，在默克公司所有产品中
16、排名第 3 位；2000 年的销售额已达 17.15 亿美元；2001 年的销售额又创新高，已达 19.05 亿美元，同比增长11.1，在世界最畅销处方药中排名第 19 位。 1996 年，氯沙坦钾在中国获得行政保护，杭州默沙东制药公司进口分装的产品氯沙坦钾片剂，于 1998 年 7 月在我国正式上市，为 国家基本医疗保险药品目录 中乙类药品。2000 年在重点城市大型医院的销售量比上一年增长了 97。2001 年在上海样本医院的前100 位药品中排序第 45 位。目前在全国的处方用药销售金额已突破 1 亿元，成为继舒降之之后销售额较大的心血管治疗新药之一。62、缬沙坦(Valsartan；D
17、iovan ；伐沙坦，维尔沙坦，戊沙坦，代文) 是第二个 Ang受体抑制剂，由瑞典汽巴制药和瑞士诺华公司开发，1996 年获得美国DA 批准，首先在德国上市，其复方制剂是 CoDiovan(Valsartan/HCTZ)。该品 1997 年在英、美、瑞士、阿根廷等国临床使用，1998 年由北京诺华公司进口分装并在国内上市，尔后在日本上市。1998 年在全球的销售额为 2.18 亿美元，2001 年达 11.13 亿美元。 缬沙坦是国家“九五”科技攻关项目，2000 年 SDA 批准深圳天一时科技开发公司生产四类新药缬沙坦原料药及制剂，2001 年又批准内蒙古医药高科技开发公司、北京恩泽嘉事制药
18、有限公司生产原料药及胶囊。3、厄贝沙坦(Irbesartan；伊贝沙坦；科苏；吉加 ) 厄贝沙坦是法国赛诺菲圣德拉堡与百时美施贵宝公司共同开发的产品，1997 年先后在英国、德国、意大利和西班牙上市，尔后在多国上市。其复方制剂为Coaprovel(Irbesartan/HCTZ)。2000 年，百时美施贵宝销售的厄贝沙坦已达 3.81 亿美元，同比增长了 49。赛诺菲圣德拉堡的销售额为 3 亿欧元，同比增长 54。 厄贝沙坦的上市，带动了沙坦类药物格局的调整，促进了其广泛使用。2001 年该产品在全球的销售额估计同比增长 28左右，两大公司的销售额达 8.89 亿美元。在口服非肽类Ang 受体
19、抑制剂的销售排名中上升至第 2 位。 厄贝沙坦为长效及强效 AT1 受体抑制剂，口服后迅速吸收，副反应小，比氯沙坦钾和缬沙坦的降压效果更好。该药还是欧盟首次批准用于治疗高血压、2 型糖尿病、肾病患者的主要降压用药。 该品在国内有许多科研单位与企业合作研制开发，2000 年 8 月 31 日经 SDA 批准，浙江华海药业、海正药业、海南普利制药、深圳海滨制药、江苏恒瑞医药、扬子江药业等药厂和成都市高新区医药生物技术研究所获得了厄贝沙坦原料药及其制剂新药证书和生产批件。4、坎地沙坦(Candesartan；康得沙坦) 是 20 世纪末由日本武田公司研发成功的新产品，并与阿斯利康公司合作开发，199
20、7 年底在瑞典首先上市，同年在芬兰、丹麦、英国用于临床治疗，1998 年后在美、法、意、日、加拿大、西班牙、澳大利亚多国上市。1998 年在全球的销售额为 0.44 亿美元，2000 年达到 5.02 亿美元。 该药以无活性的前体药酯形式口服后，在胃肠道吸收过程中完全水解，转化为活性代谢物，发挥其降血压作用。2001 年日本武田公司的坎地沙坦销售额为 4.16 亿美元，比上年增长 99.2；阿斯利康公司的坎地沙坦销售额达 4.14 亿美元，也增长了 41.3。是市场预言家普遍看好的产品之一。5、依普沙坦(Eprosartan；依普罗沙坦) 依普沙坦由史克必成公司于 1997 年开发成功， 19
21、98 年在德国上市，商品名Teveten，国外售价 400mg100 粒为 94 美元。该药为选择性 AT1 受体抑制剂，临床研究表明，其口服吸收迅速，生物利用度为 13，蛋白结合率为 98，肝肾功能不全者或饱食后服用本品，血药浓度峰值和 AUC 均可增加约 50，对老年病人可增加 23 倍。据Datamonitor 预测，依普沙坦 2010 年销售收入可达 6 亿美元。6、替米沙坦(Telmisartan/Micardis 泰米沙坦) 替米沙坦由德国勃林格殷格翰、葛兰素惠康开发的选择性 AT1 受体抑制剂，1999 年 3月首先在美国上市，同月在德国获准上市，2000 年 2 月在英国上市。
22、该药能特异性抑制AT的作用，从而可完全阻滞肾素血管紧张素系统，是抗高血压新药。上述公司还在开7发替米沙坦与氢氯噻嗪的复方制剂。该化合物最早在 1992 年 9 月 9 日获得欧洲专利， 1997 年在美国申请了专利，其美国专利于 2014 年 1 月 7 日到期，新药保护期至 2003 年 11 月 10 日。从临床疗效与经济学角度认为，该品对高血压病人的舒张压降低作用比氯沙坦钾或氨氯地平的作用更佳，比 ACE抑制剂更安全、更理想。该药在德国每日剂量花费为 1.30 德国马克(0.70 美元左右)，在价格上占有一定的优势。我国 2001 年已有替米沙坦进口，国内也已有单位作为四类新药上报临床备
23、案。7、他索沙坦(Tasosartan/Verdia ) 美国家庭用品公司研制的新型沙坦类药物，1998 年上市。该药能有效降低高血压，且在降压方面显示出量效关系，口服后易被胃肠道吸收，1 小时达血药浓度峰值，半衰期为6.6 小时，作用时间可持续 24 小时以上。冠心病的一级预防薛万祥我国心血管病死亡率一直呈上升趋势，特别是 2000 年以后上升很快，且 35 岁至 55 岁的中青年男性冠心病死亡增加最快。要降低冠心病的发病率和死亡率，就要特别重视冠心病一级预防。冠心病的一级预防是指对没有发生冠心病的人群进行对危险因素的干预，目的是防止动脉粥样硬化的发生和发展。它的核心内容是对多种危险因素的综
24、合控制。目前我们用过多的力量去针对冠心病急性发作的治疗，这是十分必要的，但它只能针对已到晚期或有严重后果的情况。我们应把更多的精力投入到冠心病的预防上来，不仅要预防危险因素，我们还要预测患者在未来的 10 年、20 年的发病风险和死亡风险，再根据不同危险程度划分出不同的人群，对不同人群提出不同的干预措施。冠心病的一级预防，是对其危险因素的干预。预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变全社会与冠心病危险因素有关的生活行为习惯和相关因素，以期降低人群中的冠心病危险；后者是针对具有高度危险因素的人群进行预防，这是预防冠心病的重点对象，针对有个或个以上公认的与冠心病有明确因果关
25、系的危险因素进行积极防治，可以有效地减少冠心病的发生。目前公认冠心病危险因素包括：40 岁以上的中老年人、吸烟（现吸烟10 支日）、高血压、高血脂、重度肥胖（超重30）、糖尿病、闭经后女性、有早患冠心病的家族史、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的 3 个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。一级预防就是要控制好这些危险因素：1 彻底戒烟,且远离烟草环境。吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素，烟草的烟雾中含有一氧化碳，能够促使动脉粥样化发生，它是造成许多心脏疾病的一个重要原因，大量吸烟的人，心脏病发作时，其致
26、死的机率比不吸烟者大得多。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力，这些可使冠状动脉病变加重，易诱发再梗死。被动吸烟也可以增加冠心病的发病率，在生活和工作中，尽量远离烟雾环境。2 控制血压。因为高血压是冠心病发病的独立危险因素，高血压和冠心病的关系是因果关系，所以在青少年时期就应注意预防高血压，尤其是那些家庭中有高血压家族史的。血压控制目标：15过重，30 岁以下标准体重 10为过重，标准体重 20为肥胖。我国成人的肥胖诊断标准是体质指数身高 cm/体重 kg(M2)：18.523.9 为正常范围，24.027.9 为超重，28.0 为肥胖。控制目标：体质指数：1
27、8.524.9 kg/m2 腰围：男性90 厘米,女性85 厘米。4 增加体力活动, 缺少运动得冠心病的机会比健康者高出两倍，每天参加有一定量的体力活动，体格锻炼和体育运动，这样不仅可以增加能量消耗，调整身体的能量平衡，防止肥胖，而且可以促进心血管功能，增强心肌收缩力，降低血管紧张度，使冠状动脉扩张，高血压下降，也可使血甘油三酯及血液粘稠度下降。这些对预防冠心病及高血压病都十分有利。对所有患者,鼓励每天进行 3060 分钟的适当强度有氧运动(如快走),尽可能多地进行运动,最好是每天进行,并在日常生活中增加体力活动，目标：30 分钟/天,每周 7 天(最少每周 5 天)。5 控制饮食。对防治冠心
28、病有重要意义，是一级预防的主要内容。增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。蔬菜和水果富含维生素、胡萝卜素，叶酸及其他一些抗氧化物质，从而使心血管系统得到有效保护。蔬菜和水果中所含的果胶类物质可有效结合胆固醇及脂肪，并将其排出体外，这对于防止动脉粥样硬化与冠心病具有重要意义。每天要吃种蔬菜或水果，克至克。可从以下蔬菜和水果中选取，蔬菜有苦瓜、苤蓝、菜花、绿菜花（西兰花）、圆白菜、油菜、萝卜、胡萝卜、菠菜、南瓜，水果有刺梨、猕猴桃、鲜枣、草莓、西瓜、苹果、香蕉、橘子、葡萄、山楂等，海藻类，如海带、紫菜、发菜及黑木耳等富含蛋氨酸、钾、镁、铜、碘，均有利于冠心病治疗。多食豆制品：大豆是动脉的救星，心脏
29、的卫士，研究证明，饮食中用大豆制品代替肉类与乳制品，个星期之后，血液中总胆固醇下降，高密度脂蛋白胆固醇升高，同时甘油三酯也相应下降，使动脉血管与心脏得到有效保护。每天适量进食一些坚果，如核桃、杏仁、榛子、花生、松子仁等可以防止心脏病。坚果富含抗氧化剂及单不饱和脂肪酸，可以降低血液中的总胆固醇，抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化过程。坚果大都富含维生素 它能使老化的动脉血管重现活力。所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类。经常食用鱼类食品：海鱼，尤其是沙丁鱼、大马哈鱼、金枪鱼、鲈鱼、鲟鱼等富含欧米茄脂肪酸，这种特殊的脂肪酸可以使高密度脂蛋白胆固醇升高，使甘油三酯降低。
30、它还能改善心肌功能，防治冠心病。少用或禁用下列高脂食物：如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭、剁碎的肉馅；高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠；含高热能及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜点心、蜂蜜、各种水果糖等， 饮酒适量,现在研究表明，每天饮用 30 克以下酒，可以扩张心脏血管，改善血液循环，减少冠心病发病率，特别是红葡萄酒更有益。96 控制血脂: 血脂异常是冠心病的主要危险因素，血脂异常是指总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯升高，以及高密度脂蛋白胆固醇降低，无论哪项异常都伴有冠心病发病率和死亡率的增加。控制目标：低密度脂蛋白100mg/
31、dl 若甘油三酯200mg/dl,总胆固醇130mg/dl。7 控制糖尿病，糖尿病患者患冠心病的危险增加，而且与冠心病的严重程度有关。因为糖尿病对全身的血管都有破坏作用，糖尿病患者处于冠心病的高度威胁之中。控制目标：糖化血红蛋白6.5%。8 控制情绪。不良情绪如抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。调节 A 型性格，A 型性格的人宜有针对性地采用心理调整、气功、太极拳等方法加以调整。9 改善饮水水质。冠心病与饮水有着密切的关系，水分为軟水和硬水，
32、水的硬度是以水中含有钙、镁离子的量来划分的。水中含有钙、镁离子多的水为硬水，世界卫生组织进行的调查表明，水质硬度低的软水地区居民的冠心病发病率和死亡率明显高于硬水地区。人们应该根据自己居住地区水质的特点，采取适当的措施和有效的办法，软水地区需补充钙、镁等矿物质，以预防和减少冠心病的发生。冠心病二级预防什 么 是 冠 心 病 二 级 预 防冠 心 病 的 病 理 基 础 是 冠 状 动 脉 硬 化 ， 是 属 于 发 病 率 高 的 进 展 性 慢 性 疾 病 ， 所 以 冠 心 病 具 有 复 发 率高 的 特 点 ， 冠 心 病 预 防 包 括 一 级 预 防 （ 对 未 发 生 冠 心 病
33、 疾 病 的 危 险 人 群 而 言 ） 和 二 级 预 防 （ 对 冠 心 病患 者 而 言 ） ， 预 防 措 施 无 论 对 冠 心 病 患 者 或 冠 心 病 高 发 危 险 人 群 都 十 分 必 要 。 冠 心 病 二 级 预 防 ， 就是 指 对 已 经 发 生 了 冠 心 病 的 患 者 采 取 防 治 措 施 ， 目 的 是 改 善 症 状 、 降 低 病 死 病 残 率 ， 同 时 防 止 冠 心 病复 发 。 冠 心 病 二 级 预 防 的 主 要 措 施 有 两 个 ， 一 个 是 寻 找 和 控 制 危 险 因 素 ； 另 一 个 是 可 靠 持 续 的 药 物 治疗
34、 。冠 心 病 的 预 防 应 该 是 从 饮 食 ， 锻 炼 ， 用 药 ， 危 险 因 素 控 制 等 综 合 性 的 进 行 防 治 ， 尤 其 对 已 发 生 的冠 心 病 患 者 而 言 ， 预 防 的 目 的 就 是 改 善 症 状 ， 防 止 进 展 及 复 发 。 冠 心 病 的 防 治 应 该 包 括 两 个 ABCDE， 贯 穿 在 冠 心 病 发 病 的 各 个 阶 段 ， 只 有 坚 持 二 级 预 防 才 能 够 有 效 针 对 病 因 进 行 治 疗 ， 有 效 降 低 复 发 。二 级 预 防 提 倡 “双 有 效 ”， 即 有 效 药 物 、 有 效 剂 量 。
35、 吃 吃 停 停 ， 停 停 吃 吃 ， 是 冠 心 病 二 级 预 防 的 禁忌 ， 不 但 效 果 不 好 ， 而 且 更 危 险 。 二 级 预 防 有 两 个 “ABCDE”， 缺 一 不 可 。*（ 一 ） ABCDEA 、 阿 司 匹 林 （ Aspirine）主 要 是 抗 血 小 板 凝 集 和 释 放 ， 改 善 前 列 腺 素 与 血 栓 素 A2 的 平 衡 ， 预 防 动 脉 硬 化 形 成 ， 从 临 床 上看 ， 每 天 常 规 服 用 阿 司 匹 林 肠 溶 片 100 毫 克 ， 能 够 防 止 冠 心 病 的 复 发 。 但 阿 司 匹 林 有 47%的 人
36、存在 用 药 抵 抗 ， 所 以 常 与 长 效 中 药 一 起 服 用 ， 以 增 加 疗 效 ， 降 低 副 作 用 及 抗 药 性 。B、 血 压 血 脂 （ Bloodpressurecontrol）高 血 压 可 加 快 加 重 动 脉 硬 化 发 展 的 速 度 和 程 度 ， 血 压 越 高 发 生 冠 心 病 或 复 发 冠 心 病 的 机 会 越 大 ；高 血 脂 一 方 面 使 得 血 液 粘 稠 ， 血 流 缓 慢 ， 供 应 脑 的 血 液 量 减 少 ， 另 一 方 损 伤 血 管 内 皮 ， 沉 积 在 血 管 壁10形 成 粥 样 硬 化 斑 块 ， 直 接 导
37、致 心 脑 血 管 疾 病 的 发 生 和 发 展 。 都 属 于 原 发 性 高 危 因 素 疾 病 ， 有 效 治 疗 可预 防 心 脑 血 管 病 的 复 发 。C 、 中 药 防 治 （ Chinesemedicine）大 复 方 道 地 取 材 的 现 代 中 药 防 治 冠 心 病 有 确 切 而 全 面 的 临 床 效 果 ， 包 括 具 有 传 统 医 药 特 色 的 活 血化 瘀 芳 香 开 窍 ， 降 脂 抗 凝 类 中 药 天 欣 泰 血 栓 心 脉 宁 片 ， 它 是 我 国 首 个 着 眼 二 级 预 防 进 行 二 次 研 发 的 现代 中 药 ， 也 是 我 国
38、目 前 为 止 唯 一 二 次 研 发 成 功 的 冠 心 病 中 药 ！ 天 欣 泰 血 栓 心 脉 宁 片 同 时 具 有 协 同 降 压、 降 低 血 黏 度 、 改 善 微 循 环 、 抗 氧 化 、 抗 动 脉 硬 化 血 栓 形 成 等 作 用 ， 能 够 安 全 准 确 的 防 止 冠 心 病 的 进展 ； 对 尚 未 发 生 冠 心 病 ， 但 已 出 现 动 脉 硬 化 症 状 或 冠 心 病 先 兆 的 中 老 年 人 ， 天 欣 泰 血 栓 心 脉 宁 片 也 有较 好 的 预 防 效 果 ， 从 服 用 安 全 性 以 及 治 疗 的 针 对 性 上 都 更 胜 一 筹
39、 。D、 控 制 糖 尿 病 （ Diabetescontrol）80%以 上 糖 尿 病 导 致 脂 质 代 谢 异 常 ， 常 伴 动 脉 硬 化 、 高 血 脂 并 发 心 脑 血 管 病 ， 而 且 血 内 葡 萄 糖 含量 增 多 也 会 使 血 粘 度 和 凝 固 性 增 高 ， 利 于 冠 心 病 形 成 。 糖 尿 病 患 者 宜 低 糖 低 热 量 饮 食 ， 适 当 用 降 糖 药。E 、 康 复 教 育 （ Education）通 过 网 络 宣 传 、 免 费 赠 阅 实 用 读 物 、 定 期 康 复 指 导 等 方 式 ， 加 强 冠 心 病 、 动 脉 硬 化 、
40、 高 血 压 预 防知 识 的 普 及 。 积 极 干 预 危 险 因 素 ， 让 患 者 能 耐 心 接 受 长 期 的 防 治 措 施 ， 主 动 配 合 药 物 治 疗 。*（ 二 ） ABCDEA 、 积 极 运 动 （ Accumulatesexercise）适 当 的 锻 炼 可 增 加 脂 肪 消 耗 、 减 少 体 内 胆 固 醇 沉 积 ， 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 ， 对 预 防 肥 胖 、 控 制 体 重、 增 加 循 环 功 能 、 调 整 血 脂 和 降 低 血 压 、 减 少 血 栓 均 有 益 处 ， 是 防 治 冠 心 病 的 积 极 措 施 。 脑 梗
41、塞 患 者应 根 据 个 人 的 身 体 情 况 选 择 ， 应 进 行 适 当 适 量 的 体 育 锻 炼 及 体 力 活 动 ， 以 不 感 疲 劳 为 度 。 不 宜 做 剧 烈运 动 ， 如 快 跑 、 登 山 等 ， 可 进 行 慢 跑 、 散 步 、 柔 软 体 操 、 打 太 极 拳 等 有 氧 运 动 。B 、 控 制 体 重 （ BMIcontrol）保 持 或 减 轻 体 重 ， 使 BMI 维 持 在 18.5-24.9kg/m2， 腰 围 90cm。C 、 戒 烟 限 酒 （ Cigarettequitting）香 烟 中 含 三 千 多 种 有 害 物 质 ， 烟 中
42、 的 尼 古 丁 吸 入 人 体 内 ， 能 刺 激 植 物 神 经 ， 使 血 管 痉 挛 ， 心 跳 加快 ， 血 压 升 高 ， 血 中 胆 固 醇 增 加 ， 从 而 加 速 动 脉 硬 化 。D 、 合 理 饮 食 （ Diet）食 物 多 样 ， 谷 类 为 主 ； 多 吃 桃 、 橙 、 香 蕉 、 菠 菜 、 毛 豆 、 甜 薯 、 马 铃 薯 等 富 含 钾 的 食 物 ， 可 降 低血 压 ， 预 防 中 风 ； 缺 钙 可 促 使 小 动 脉 痉 挛 ， 血 压 升 高 ， 每 天 摄 入 1 克 以 上 的 钙 ， 可 使 血 压 降 低 ； 镁与 钙 的 作 用 相
43、似 ， 应 多 吃 粗 粮 、 坚 果 、 海 藻 等 富 含 镁 的 食 物 ； 多 吃 蔬 菜 、 香 蕉 、 薯 类 和 纤 维 素 多 的 食物 ； 每 天 吃 奶 类 、 豆 类 或 其 制 品 ； 常 吃 适 量 鱼 禽 蛋 、 瘦 肉 ， 少 吃 肥 肉 、 肉 皮 、 蹄 和 荤 菜 ； 食 量 与 体 力活 动 要 平 衡 ， 保 持 适 宜 体 重 ； 吃 清 淡 少 盐 、 少 糖 膳 食 ， 把 食 盐 量 降 至 每 天 6 克 左 右 。E 、 情 绪 稳 定 （ Emotion）乐 观 、 稳 定 的 情 绪 ， 舒 畅 、 平 衡 的 心 态 不 仅 是 预 防
44、 心 脑 血 管 病 的 重 要 因 素 ， 也 是 实 现 长 寿 的 关 键和 秘 诀 。孩 子 们 孝 敬 患 有 心 脑 血 管 疾 病 、 需 要 二 级 预 防 的 亲 人 ， 就 去 监 督 他 们这 两 个 生 死 攸 关 的 五 方 面 预 防 薛万祥11冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。首要目标是预防心肌梗死和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。采取的主要措施有二个方面：一 非
45、药物治疗 因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。应抓好以下几个问题：1 做好冠心病的宣传教育工作。患者及家属应该经常学习一些冠心病的防治知识，了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。树立战胜冠心病的信心，保持情绪稳定乐观，这对于病情控制、康复是非常重要的。2 注意改变不良的生活方式。包括减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。并非所有冠心病人都适合运动。一般认
46、为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好，对无并发症的心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术之后的病人，也可以进行适当的运动。3 避免冠心病发作的诱发因素。包括饱餐、过度用力、劳累、暴怒、恐怖、大便干燥、饮酒、大量吸烟、寒冷刺激、性高潮等。以上情况可突然导致冠心病、心绞痛发作，应了解并注意避免上述诱发因素。4 定期检查。要注意一些与病情相关的指标变化情况，如血压、血脂、血糖、心电图、心率、脉搏、体重，应至少每年检查一次，如果发现异常，就及时看医生，给予及时而有效的治疗，调整药物。5 冠心病患者的自我报警。凡突发上腹部或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不
47、振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，及时治疗，不可拖延。二 药物治疗： 是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。措 施 是 否 到 位 ， 监 督 他 们 按 时 有 效 地 服 药 ， 有 效 地 锻 炼 ， 有 效 地 控 制 危 险 因 素 等 。1 降脂药。大量的循证医学证据表明,他汀类药(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治疗目前已成为冠心病二级预防的基础治疗，早期使用他汀类药物，既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细
48、胞，抗血管内炎症，稳定斑块、不出现心肌梗死，是防事件的关键。他汀类降脂药好比是血管的“维修工”，可使血管壁易破损的斑块变得稳定,不至于“塌方”而阻塞血管。大量研究表明，若在控制饮食基础上，积极的长期应用用他汀药治疗，可减少 2030 %冠心病的患病率，显著减少致死或非致死性心肌梗死的发生、显著减少冠心病的致死率和致残率。2007 年 3 月我国制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐所有冠心病患者均应服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至 2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使 LDL-C12降至 2.
49、07mmol/L(80mg/dl)以下。如果高危者伴高甘油三脂（TG）和低高密度脂蛋白（HDL-C），可考虑合用贝特类或烟酸。2007 年中国成人血脂异常防治指南认为，使用他汀类药物应使 LDL-C 至少降低 30%40%，要达到此幅度所需各他汀类药物剂量(标准剂量)分别为阿托伐他汀 10mg/d、洛伐他汀 40mg/d、普伐他汀 40mg/d、辛伐他汀 2040mg/d、氟伐他汀4080mg/d、瑞舒伐他汀 510mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用剂量为 0.6 g,2 次/天，可使 LDL-C 降低 28.5%。2 抗血小板制剂。血小板是冠脉内血栓形成的“元凶”， 阿期匹林是目前二级预防效果最佳的抗血小板制剂，且小剂量对胃肠道副作用小，价廉易得,冠心病者应予以持续应用，除非对此药过敏。有资料表明,冠心病患者若每天服用小剂量阿斯匹林 75mg ,可使非致死性心梗危险性下降 1/3。大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹林(75150mg/d)
