1、入院病历陈庆义，男性，76 岁，已婚，贵州思南籍，土家族。东华乡折家坝村万家湾组。因心悸、气急、双下肢水肿半月，加重 3 天。于 2011 年 8 月18 日 10Am 入院。入院诊断: 1、冠心病2、肺结核伴感染诊断依据:1、患者老年男性，76 岁，因心悸、气急、双下肢水肿半月，加重 3天，半月前，患者无明显诱因出现心悸、气急、胸闷、头昏、动则气急、心悸加重。三天前因受凉上述症状加重，咳嗽、咯白色泡沫样痰，恶心、欲吐、乏力、盗汗、食欲减退。2、体温 37.6，脉搏 114/min，呼吸 32/min，血压 100/60mmHg，左肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，右肺呼吸音弱，右下肺可闻及细湿
2、罗音。心率 114/min，律不齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。3、化验：血红蛋白 12.5x109/L，白细胞计数 9.7109/L，中性杆状核 3%，分叶核 63%，嗜酸 2%，淋巴 30%，单核 2%，血小板计数120109/L ，网织红细 胞计数 1.0%。处理：1、综合科二级护理2、予以低流量持续吸氧、消炎、利尿、正性心率抗结核及对症支持疗法。田茂江2011-8-18 1Pm 患者诉仍心悸、气急、 胸闷、头昏、咳嗽、咯白色泡沫样痰。 查体：体温 37.2，脉搏 94/min，呼吸 26/min，血压120/60mmHg，左肺呼吸音粗，未 闻及干、湿性 罗音，右肺呼吸音弱，右下肺
3、可闻及细湿罗音。心率 114/min，律不 齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。左肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，右肺呼吸音弱，右下肺可闻及细湿罗音。心率 114/min，律不 齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。处理:建 议转上级医院治疗。田茂江转 院 记 录服务机构名称：东华乡计生站 床号：6 住院号：1120 文书号： 姓名：陈庆义 性别 ：男 年龄：76 岁入院日期： 2011 年 8 月 18 日 10Am 时地址：东华乡折家坝村万家湾组。转院日期： 2011 年 8 月 18 日 1Pm 共住院 3 小时 主诉：心悸、气急、双下肢水肿半月，加重 3 天入院情况：心悸、气急、双下
4、肢水肿半月，加重 3 天，半月前，患者无明显诱因出现心悸、气急、胸闷、头昏、动则气急、心悸加重。三天前因受凉上述症状加重，咳嗽、咯白色泡沫样痰，恶心、欲吐、乏力、盗汗、食欲减退。体温 37.6，脉搏 114/min，呼吸 32/min，血压 100/60mmHg，左肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，右肺呼吸音弱，右下肺可闻及细湿罗音。心率 114/min，律不齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。入院诊断：1、冠心病2、肺结核伴感染诊疗经过（服务经过）：予以低流量持续吸氧、消炎、利尿、正性心率抗结核及对症支持疗法。转院情况：仍心悸、气急、胸闷、头昏、咳嗽、咯白色泡沫样痰。查体：体温 37.2，脉搏 94/min，呼吸 26/min，血压 120/60mmHg，左肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，右肺呼吸音弱，右下肺可闻及细湿罗音。心率 114/min，律不齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。左肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，右肺呼吸音弱，右下肺可闻及细湿罗音。心率 114/min，律不齐，期前收缩,心尖区可闻及吹风样杂音。化验：血红蛋白 12.5x109/L，白细胞计数 9.7109/L。转院诊断：1、冠心病2、肺结核伴感染医生签名:田茂江2011-8-18
