1、1陈国红 543824入院记录陈国红，女，45 岁，因间断性颜面部及双下肢水肿 3 个月，尿少伴尿泡沫增多2 个月于 2009 年 10 月 23 日入院。患者缘于 3 个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。2 个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。食欲减退，每餐约 1 两左右，24 小时尿量约 800ml,遂就诊于长春中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解，双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院，门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡，有光过敏（双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解）
2、，无发热、乏力，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无头痛、头晕，无面部红斑，无明显脱发，无皮疹，无关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛及腰痛，睡眠一般，大便色正常，不成形。否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认外伤及手术史，否认输血史。无疫地久居史，无饮酒嗜好。否认家族遗传病史。体 格 检 查体温 36.5，脉搏 88 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140/90mmHg。一般状态尚可，发育正常，营养中等，表情自如，神清语明，自主体位，查体合作。无粘膜苍白，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。颜面部轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，双
3、侧瞳孔对光反射及辐凑反射对称存在。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻道无溢脓，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，双侧颊粘膜无斑点,牙齿无脱落, 牙龈无肿胀，伸舌居中,无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称,无项强，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不大，未闻及收缩期动脉杂音。胸廓双侧对称，双侧肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双侧触觉语颤均等,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率88
4、 次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，无周围毛细血管搏动征。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，2陈国红 543824全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下无触及，Murphys 征阴性,双肾未触及, 上中下输尿管点无压痛。腹部叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，4 次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双上肢轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿。双侧跟膝腱反射对称存在，双侧巴彬斯基征未引出，克氏征及布氏征阴性。辅助检查：（长春中医药大学附属医院，2009-10-20）HC V-Ab(+)。
5、(2009-10-19)肝功、肾功：白蛋白 31.2g/l,尿素氮 10.4mmol/l. (2009-10-19)尿常规：蛋白质 3+,潜血+.(2009-10-13)24 小时尿蛋白：2.51g/l. (2009-10-04)腹部彩超：中等量腹水，右侧胸腔积液。入院诊断：肾病综合征慢性病毒性丙型肝炎诊疗计划拟提检项目：血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、离子、血脂、凝血功能、免疫常规、24 小时尿蛋白定量、尿蛋白 5 项、腹部彩超、胸部正位片、心电图等。 拟确诊天数：3 日。拟住院天数：15 日。拟治疗费用：5000.00。拟治疗方案：改善微循环，利尿消肿，支持、对症治疗。记录者：赵宏来审
6、核者：记录日期：2009-10-233陈国红 543824病程记录2009-10-23陈国红，女，45 岁，因间断性颜面部及双下肢水肿 3 个月，尿少伴尿泡沫增多2 个月入院。该病例特点：1、中年女性，病程较短。2、于 3 个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。2 个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。食欲减退，每餐约 1 两左右，24 小时尿量约800ml,遂就诊于吉林中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解，双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院，门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡
7、，有光过敏（双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解） ，无发热、乏力，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无头痛、头晕，无面部红斑，无明显脱发，无皮疹，无关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛及腰痛，睡眠一般，大便色正常，不成形。3.既往史：否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。4、入院查体：血压 140/90mmHg，颜面部无水肿。心肺未见明显异常,移动性浊音阳性。双上肢轻度凹陷性水肿，下肢中度凹陷性水肿。5、辅助检查：（长春中医药大学附属医院，2009-10-20）HC V-Ab(+)。(2009-10-19)肝功、肾功：白蛋白 31.2g/l,尿素氮 10.4mmol/l. (2009
8、-10-19)尿常规：蛋白质 3+,潜血+.(2009-10-13)24 小时尿蛋白：2.51g/l. (2009-10-04)腹部彩超：中等量腹水，右侧胸腔积液。综上，初步考虑为肾病综合征，慢性病毒性丙型肝炎。肾病综合征诊断标准是：尿蛋白3.5g/d ，血浆白蛋白30g/L ，水肿，血脂升高。肾病综合征可分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征，引起原发性肾病综合征的肾小球病的主要病理类型有：微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球肾硬化。继发性肾病综合征包括以下疾病：过敏性紫癜性肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节肿痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现
9、后 1-4 周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。系统性红斑狼疮：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体。糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征见于病程 10 年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量蛋白尿4陈国红 543824排出增加，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发肾淀粉样病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤及神经，继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，临床表现
10、为肾病综合征。肾淀粉样变性需肾活检明确。已提检 24 小时尿蛋白定量等相关检查，待检查结果回报及上级医生查房后进一步明确治疗方案。暂给予降尿蛋白、改善微循环，支持、对症治疗。诊疗计划拟提检项目：血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、离子、血脂、凝血功能、免疫常规（2 天内回报） 、24 小时尿蛋白定量、尿蛋白 5 项（5 天内回报） ，腹部彩超（6 天内回报） 、胸部正位片、心电图（2 天内回报）拟治疗计划: 降尿蛋白（金水宝） 、改善微循环（阿魏酸钠） 、利尿消肿（托拉塞米） ，支持、对症治疗。 /赵宏来2009-10-23医患沟通记录参加人员 医生： 贾冶副主任医师 患者及其家属贾冶副主任医
11、师详细询问患者病史，查体后与患者及家属沟通。指出：根据患者病史，症状，体征，初步诊断为肾病综合征。已提检相关检查，待结果回报后进一步明确诊治。暂给予调节血糖、降压、降毒素、改善微循环、支持及对症治疗。患者及家属表示知情并积极配合目前治疗。/赵宏来2009-10-25主治医师查房 远航主治医师查房记录：于 3 个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。2 个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。食欲减退，每餐约 1 两左右，24 小时尿量约 800ml,遂就诊于吉林中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解，双下肢水肿无
12、缓解。入院查体：血压 140/90mmHg，颜面部无水肿。心肺未见明显异常,移动性浊音阳性。双上肢轻度凹陷性水肿，下肢中度凹陷性水肿。 （长春中医药大学附属医院 2009-10-20）HCV-Ab(+)。(长春中医药大学附属医院 2009-10-04) 腹部彩超：中等量腹水，右侧胸腔积液。 （吉林大学第二院 2009.10.23）肝5陈国红 543824功、肾功：肌酐 86umol/L，尿碱性磷酸酶 141,尿素氮 8.1mmol/L,谷丙转氨酶69U/L,谷草转氨酶 132U/L,总蛋白 41.9g/L,白蛋白 23.8g/L,球蛋白 18.1g/L 白球比值 1.31.尿常规：蛋白质 3+
13、,潜血 3+.潜血 cell/ul,白细胞 10-12/HP,红细胞 16-18/HPF,管型 15-20/HP.综上，该患肾病综合征的临床诊断可以明确，需肾活检明确具体病理分型。临床诊断：肾病综合征 慢性病毒性丙型肝炎诊断依据：1.间断性颜面部及双下肢水肿3个月，尿少伴尿泡沫增多2个月。2. 入院查体：血压140/90mmHg，颜面部无水肿。心肺未见明显异常,移动性浊音阳性。双上肢轻度凹陷性水肿，下肢中度凹陷性水肿。3.辅助检查：（长春中医药大学附属医院2009-10-20）HC V-Ab(+)。(长春中医药大学附属医院2009-10-04) 腹部彩超：中等量腹水，右侧胸腔积液。 （吉林大学
14、第二院2009.10.23）肝功、肾功：肌酐86umol/L，尿碱性磷酸酶141,尿素氮8.1mmol/L,谷丙转氨酶69U/L,谷草转氨酶132U/L,总蛋白41.9g/L,白蛋白23.8g/L,球蛋白18.1g/L白球比值 1.31.尿常规：蛋白质 3+,潜血3+.潜血cell/ul,白细胞10-12/HP,红细胞16-18/HPF,管型15-20/HP.治疗原则：降尿蛋白、改善循环、抗凝、降脂及支持、对症治疗。 /赵宏来2009-10-27教授查房 罗萍教授查房记录：详阅病历、问病史、查体后指出：该患临床诊断明确，治疗方案无误，今日可行肾穿活检。今日患者一般状况较好，查体：血压140/8
15、0 mmHg。颜面部无水肿，四肢无明显可凹性水肿。 24小时尿量约1500ml；目前继续降尿蛋白、改善循环、抗凝及支持、对症治疗。24小时尿蛋白定量：4.43g/l,支持肾病综合征的诊断。待病理诊断明确后再调整治疗方案。有关肾穿活检术风险已交待，病人及家属表示同意并签字画押。2009-10-27肾穿记录6陈国红 543824今日患者于彩超引导下行肾穿刺活检术，患者出凝血时间正常，血压 140/80mmHg。患者俯卧于检查床上，充分暴露双肾区，由罗萍教授行该穿刺检查，戴无菌手套，常规行强力碘消毒，铺无菌巾，在 B 超引导下，取左肾下极为穿刺点，用穿刺枪取出两条长约 1.2cm 肾组织，分别送检光
16、镜和免疫荧光检查，局部以无菌纱布覆盖，术中顺利病人安返病房。嘱患者绝对卧床 24 小时，预防感染、对症，注意血尿、尿量及颜色改变。/赵宏来20091029教授查房 罗萍教授查房记录：详阅病历、问病史、查体后指出：该患临床诊断明确，治疗方案无误。今日患者一般状况较好，查体：血压130/80 mmHg。颜面部无水肿。心肺腹查体未见明显异常。双下肢中度凹陷性水肿。24小时尿量约900ml，待病理结果回报后以决定是否加用激素及免疫抑制剂治疗。患者尿色正常，无尿路刺激症状，已可下床活动。目前继续降尿蛋白、改善循环、抗凝及支持、对症治疗。/赵宏来2009-10-31院长查房 苗里宁院长查房后指示：该患现无
17、恶心及呕吐，24小时尿量约800ml，查体：血压130/80 mmHg。颜面部无水肿。心肺腹查体未见明显异常。双下肢中度凹陷性水肿。24小时尿蛋白3.01g/l。据肾活检病理报告：膜增生性肾小球肾炎。可应用激素及免疫抑制剂。并注意监测血象及生化指标。该型对于激素及免疫抑制剂敏感性差，预后不良。/赵宏来2009-11-027陈国红 54382420090724教授查房 罗萍教授查房记录：详阅病历、问病史、查体后指出：该患临床诊断明确，治疗方案无误。今日患者一般状况较好，查体：血压130/80 mmHg。颜面部无水肿。心肺腹查体未见明显异常。四肢无明显可凹性水肿。24小时尿量约1000ml；患者肾
18、病综合征复发，考虑与其劳累及感染密切相关。建议其加用免疫抑制剂治疗。向其交代免疫抑制的治疗作用及副作用，其表示考虑后再做决定。目前继续降尿蛋白、改善循环、抗凝及支持、对症治疗。8陈国红 543824/赵宏来2009-07-26主治医师查房 远航主治医师查房记录：患者近两日一般状态尚可，无发热、乏力，轻度咳嗽、咳痰。无其他不适主述。查体：血压120/85mmHg，双上肢无水肿，双下肢无明显凹陷性水肿，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，尿量较前明显增多，可将利尿剂减量为日一次静注。患者及家属经协商后要求应用骁悉治疗。签署知情同意书一份。患者应用激素及免疫抑制剂治疗期间，高度警惕感染，已
19、加用先泰预防感染，余治疗方案不变。观察病情变化。/赵宏来2009-07-28今日查房：患者无发热、乏力，轻度咳嗽、咳痰。无其他不适主述。查体：血压 125/75mmHg，咽部无充血，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部查体同前。复查血常规：尿常规：蛋白质，葡萄糖，RBC35.8 /ul， 血常规基本正常，生化：总蛋白 30.1g/l，白蛋白 14.1 g/l， Ca 1.89 mmol/L。 患者应用激素时间较长。嘱患者注意休息，预防感染，注意激素副作用。/赵宏来2009-07-30教授查房
20、 罗萍教授查房记录：患者体温 36.6，脉搏 68 次/分，呼吸 18 次/分，血压 115/78mmHg。咽部无充血，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部查体同前。双下肢凹陷性水肿。教授指出：该患应用激素时间较长，颜面部及躯干处可见散在分布红色丘疹，激素副作用明显，已加用免疫抑制剂，故明日将激素减量为 40mg 静点。余治疗不变，嘱患者注意休息，预防感染，注意激素副作用。/赵宏来2009-08-01今日查房：患者尿量较前增多。无发热、乏力，无咳嗽、咳痰。无其他不适9陈国红 543824主述
21、。查体：血压 135/85mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，余查体同前。余治疗不变，嘱患者注意休息，预防感染，明日复查。/赵宏来2009-08-03主治医师查房 远航主治医师查房记录：无发热、乏力，轻度咳嗽、咳痰。无其他不适主述。查体：血压 125/75mmHg，咽部无充血，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部查体同前。复查血常规基本正常，尿常规：蛋白质，葡萄糖，生化：总蛋白 28.6g/l，白蛋白 12.0 g/l， Ca 1.84mmol/L。K3.1mmol/L
22、。颜面、躯干及双上肢可见较密集分布的红色丘疹，部分可见小脓点，提请皮肤科会诊：考虑为痤疮可能性大，不除外马拉色菌毛囊炎，可行真菌检查以明确。余治疗方案不变，遵医嘱执行。/赵宏来2009-08-05教授查房 罗萍教授查房记录：患者今日一般状况较好，体温36.7，脉搏90次/分，呼吸17次/分。查体：血压125/70mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，24小时尿量2000ml，双下肢中度凹陷性水肿，足背水肿明显，余查体同前。罗萍教授指出：该患近2日尿量较多，应注意预防离子紊乱。继续目前治疗方案不变。注意观察病情变化。/赵宏来2009-08-07今日查房：患者一般状态较好，无发
23、热，偶有咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，肢体无麻木、疼痛及肿胀，精神、饮食及睡眠尚可，大便正常，24 小时尿量大于 3000ml。查体：血压 125/75mmHg，双侧眼睑及颜面部水肿，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率 86 次/分，心音有力，律整,未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢重度水肿。24 小时尿蛋白定量 6.14g/24 小时。尿常规：蛋白质+，葡萄糖+。肾功能+离子：未见明显异常。患者病情好转，24 小时尿蛋白较前明显减少，继续目前方案治疗，注意病情变化。10陈国红 543824/王杨威2009-08-09主治医
24、师查房 远航主治医师查房记录：患者一般状态良好，无发热，偶有咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，肢体无麻木、疼痛及肿胀，精神、饮食及睡眠尚可，大便正常，24 小时尿量 3100ml。查体：血压125/80mmHg，双侧眼睑及颜面部水肿，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率 86 次/分，心音有力，律整,未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢重度水肿。患者目前尿量较多，应注意血离子的变化，预防低血钾的出现。嘱患者抬高下肢，以利于血液回流，促进水肿的吸收。余治疗不变，注意病情变化。/王杨威11陈国红 54382412陈国红 543824体温
25、36.3，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压115/78mmHg。昨日肝功回报：谷草转氨酶 45 U/L 总蛋白 33.3 g/L 白蛋白 14.6 g/L 球蛋白18.7 g/L 。肾功及离子： 尿素氮 9.1 mmol/L 尿酸 423 umol/L 钙 1.72 mmol/L 。尿常规：潜血 + 蛋白质+ 尿比重=1.03 红细胞计数 808.4/ul 红细胞 145.4/HPF 。肾穿刺病理活检回报：肾小球体积大小不等，未见硬化、粘连及新月体形成。肾小球系膜细胞局灶节段性轻度增生，基底膜空泡样变性，毛细血管襻开放好。肾小管上皮细胞弥漫性颗粒样变性。肾间质轻度水肿。小动脉无著变。PAM
26、+Masson染色未见钉突、双轨，系膜区可见嗜复红物质沉积。免疫荧光：IgA（+-）IgM （+）IgG（-）C3（-）C4（-）CIq（-）Fib（-）病理诊断：轻度系膜增生性肾小球肾炎。远航主治医师指出：由于该患下肢中度水肿，包皮及阴囊水肿加重，可间断给予输注B型血浆，静注呋塞米（速尿）40 mg 利尿。今日患者家属要求自行购买人血白蛋白10g，改善低白蛋白血症，出现任何不良后果自负，并签字为证，同时给予利尿剂（托拉塞米）减轻水肿。自行肾穿刺活检术后，给与消炎药，已抗感染治疗1周，于今日停用消炎药。鉴于患者血钙偏低，给予葡萄糖酸钙10ml，日2次静注。余治疗方案不变。/刘媛媛2009-05
27、-28教授查房 许钟镐教授查房记录：该患昨日凌晨1时，高烧38.9伴咳嗽、咳痰，临时给予安痛定2ml肌注、赖安匹林1.0、物理降温后，温度持续37.5。于8时提检胸部正位片，回报：两肺纹理增多，右下肺野可见致密影，心影丰满，两肋膈角钝。请呼吸科会诊后指出，可考虑一下疾病：1、右侧肺炎：根据病史、胸片、此疾病可能性较大，建议抗感染、祛痰对症治疗，必要时复查血常规，更换抗炎药，提检痰细菌培养、痰抗酸杆菌。2、肺结核：该病人现应用大量糖皮质激素，不除外此病。以遵医嘱提检相关检查。并给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）日2次静点。今日上午10时，患者再次发热，体温达38.7。紧急给予安痛定2ml肌注，物理降
28、温1次，并急检血常规，回报：中性粒细胞百分比91.6% 淋巴细胞百分比6.9% 单核细胞百分比 1.3% 嗜酸性粒细胞百分比 0.1% 淋巴细胞计数 0.4*109/L。下午14时30分，患者出现流鼻血，停用低分子肝素，并给予血凝酶一单位止血。许钟镐教授指出：该患下肢中度水肿，包皮及阴囊水肿导致轻度排尿困难，以及肺部感染、发13陈国红 543824热 ，密切注意病情变化，继续目前治疗。/刘媛媛2009-05-29今日查房：该患下肢中度水肿，包皮及阴囊水肿导致轻度排尿困难。体温36.3，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压118/76mmHg。鉴于该患仍有水肿，将糖皮质激素（米乐松）60mg静点
29、改为40mg日1次静点。同时给予利尿剂（托拉塞米）20mg日2次静注。并输注B型血浆200ml。复查：肝功、肾功、离子及24小时尿蛋白定量，待结果回报。/刘媛媛2009-05-31主治医师查房 远航主治医师查房记录：该患上肢略有水肿，仍有下肢水肿，24小时尿量430ml，尿色正常。无发热、乏力，无咳嗽、咳痰。无其他不适主述。查体：血压125/85mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，余查体同前。昨日生化检查回报：肝功 胱氨酸蛋白酶抑制剂 1.72mg/L ALT 47U/L AST 52U/L 总蛋白 33.2g/L 白蛋白 9.4 g/L 前白蛋白 174mg/L 肾功、离
30、子：BUN 23.24mmol/L UA 470umol/L CREA 157umol/L Ca 1.73mmol/L 。尿蛋白定量：9.8g/24小时。远航主治医师指出：该患近5日偶有鼻出血现象，为避免消化道出血，给予胃粘膜保护剂（泮托拉唑）40mg 日1次静点。并输注B型血浆400ml,补充白蛋白。余治疗方案不变。/刘媛媛2009-06-02教授查房 罗萍教授查房记录：患者今日一般状况较好，体温36.7，脉搏90次/分，呼吸17次/分。查体：血压125/70mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，24小时尿量2000ml，双上肢及下肢中度凹陷性水肿，余查体同前。罗萍教授指
31、出：该患近2日尿量较多，可将糖皮质激素增量至60mg 日1静点，同时给予低分子肝素钙6000IU皮下注射，预防栓塞及血栓的发生。于昨日给予输注人血白蛋白及利尿剂，于今日给予输注400mlB型血浆同时给予利尿剂，以补充白蛋白，并增高胶体渗透压，有利于消除水肿。余治疗方案不变。注意观察病情变化。/刘媛媛2009-06-0414陈国红 543824今日查房：患者今日一般状况较好，体温36.7。查体：血压120/70mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，24小时尿量3000ml，双上肢及下肢中度凹陷性水肿，余查体同前。该患近2日24尿量较多，昨日24小时尿量4000ml，患者自感水
32、肿减轻。昨日复查尿常规回报：PRO+ 潜血+ WBC5.7/HPF RBC29.9/HPF 肝功：Alb 13.2g/L 、肾功、离子回报：BUN 8.85mmol/L Ca 1.81mmol/L。该患各种化验指标均较上次有所好转，故继续目前治疗。 /刘媛媛2009-06-06主治医师查房 远航主治医师查房记录：患者今日一般状况较好，体温36.7。查体：血压120/70mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，双上肢及下肢中度凹陷性水肿，余查体同前。患者现已无感染迹象，可停用抗生素。余治疗方案不变，注意观察病情变化。 /赵宏来2009-06-08教授查房 罗萍教授查房记录：患者
33、今日一般状况较好，体温36.7。查体：血压120/70mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，双上肢无明显水肿，双下肢中度凹陷性水肿，余查体同前。患者水肿较前明显减轻，24小时尿量约3000ml，故将速尿减量至日1次，多尿期间高度注意离子紊乱，余治疗方案不变，注意观察病情变化。 /赵宏来2009-06-10今日查房：患者今日一般状况较好。查体：血压110/80mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿，水肿较前明显减轻。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，律齐，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性。多尿期间高度注意离子紊乱，注意复查，
34、余治疗方案不变。/赵宏来2009-06-12主治医师查房 远航主治医师查房记录：患者今日一般状况较好，自述昨日夜间15陈国红 543824出现早搏，口服倍他乐克后不适症状小时。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，律齐，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质，葡萄糖，RBC35.8 /ul， 血常规基本正常，肝功：ALT43U/L,总蛋白40.5g/l，白蛋白18 g/l，葡萄糖3.72 mmol/L，甘油三酯 3.11 mmol/L，总胆固醇8.61 mmol/L，Ca
35、2.03 mmol/L。患者血白蛋白水平较前升高，治疗有效。故继续目前治疗方案不变，反复嘱其注意预防感染。注意观察病情变化。执行。 /赵宏来2009-06-14教授查房 罗萍教授查房记录：患者一般状态较好。查体：血压 120/80mmHg。双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 70次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢无明显凹陷性水肿。患者尿量可，水肿明显减退。明日复查各化验指标，观察病情变化，继续目前治疗。/赵宏来2009-06-14阶段小结张栋，男，19 岁，因腰痛伴间断性颜面部及双下肢水肿 8 天于 2009 年 05 月14 日入院。入院查体：血压
36、115/70mmHg，颜面部轻度水肿。心肺腹查体未见明显异常。双上肢轻度水肿，双下肢中度可凹性水肿。辅助检查：自带吉林市中心医院示：血常规：NE%75.5%,RBC6.0110 12/L,HGB181g/L。肾功、离子大致正常。肝功、血脂：白蛋白 21 g/L，总胆固醇 8.67mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 5.89mmol/L.尿常规示：尿蛋白 3。我院（2009-05-15）血常规示：WBC5.7109/L，RBC5.4410 9/L，HGB163g/L,HCT48.5%, MCV89.2fl，血小板计数217109/L。生化示：ALT83U/L,AST98U/L.白蛋白17.6g/L
37、,BUN12.15mmol/L，CRE99.7umol/L,尿酸：599umol/L。甘油三酯3.93mmol/L,胆固醇 10.42mmol/L,钙 1.77mmol/L。免疫球蛋白 G2.12g/L。尿常规：尿蛋白 3,便常规潜血未见异常。免疫常规：未见异常。胸片示：未见活动性病变。心电图示：大致正常心电图。综上，该患肾病综合征的临床诊断可以明确。肾16陈国红 543824穿病理诊断：轻度系膜增生性肾小球肾炎。给予激素降尿蛋白、改善循环、抗凝、保肝及支持、对症治疗。现患者一般状态及各化验指标较前明显好转。继续目前治疗，注意病情变化。 /赵宏来2009-06-16今日查房：患者一般状态尚可，
38、无明显不适主述。查体：血压110/70mmHg，双眼睑水肿明显好转，双下肢无凹陷性水肿。24小时尿量2750ml,蛋白定量1.02g。血常规基本正常，肝功：ALT30U/L,总蛋白44.8g/l，白蛋白21.8 g/l，葡萄糖4.09 mmol/L，甘油三酯 2.71 mmol/L，总胆固醇7.22 mmol/L，Ca 1.97mmol/L。现患者各化验指标明显好转。嘱其注意休息，观察病情变化。/赵宏来2009-06-18主治医师查房 远航主治医师查房记录：今日患者一般状态较好，无明显水肿，24小时尿量约2700ml。查体：血压：115/80 mmHg，脉搏：80次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及
39、明显干湿性罗音，心音有力，律整。现患者尿量仍较大，水肿明显消退，继续目前治疗方案，注意复查肝功、肾功、离子、血糖等，余治疗方案不变。执行。/赵宏来2009-06-20教授查房 罗萍教授查房记录：患者一般状态较好。查体：血压 118/78mmHg。双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 76次/ 分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢无明显凹陷性水肿。患者尿量可，水肿明显减退。该患已应用激素治疗1个月。教授指示：患者应用激素治疗应注意包括结核在内的感染因素，该患目前无结核活动的征像，注意预防激素并发症。注意监测血压，继续给予补钙、保护胃粘膜等保护性治疗多尿期注意离子
40、紊乱， 拟于下周一复查各化验指标，观察病情变化，继续目前治疗。/赵宏来2009-06-22今日查房：患者一般状态较好，无明显不适主述。查体：血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心律整，各瓣膜听诊17陈国红 543824区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。眼睑无水肿，双下肢无明显凹陷性水肿。复查：24 小时尿量 2580ml,蛋白定量 0.54g。血常规示：WBC12.4109/L，RBC4.84 109/L，HGB148g/L,HCT44.1%, MCV91.3fl，血小板计数 247109/L，肝功：总蛋白 48.3g/l，白蛋白 28
41、.8g/l，葡萄糖 3.25mmol/L，甘油三酯 1.07mmol/L，总胆固醇 7.02 mmol/L，Ca 2.00mmol/L，余化验结果在正常范围内。患者治疗效果较好，继续目前治疗，进一步观察患者病情变化。/赵宏来2009-06-23主治医师查房 远航主治医师查房记录：今日患者一般状态较好，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，无水肿，无不适主述。24小时尿量约2300ml。查体：血压：115/75 mmHg，脉搏：76次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音，心音有力，律整。现患者病情好转，要求出院，嘱其出院后注意事项，定期复查，患者出院。/赵宏来18陈国红 5438242009-03-
42、14主治医师查房 贾冶副主任医师查房记录：今日患者一般状态尚可，自述眼睑及双下肢明显水肿，查体：血压：120/90 mmHg，脉搏：80次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音，心音有力，律整。该患病史明确。结合该患病史、症状及辅助检查结果，指出：该患者肾病综合征的临床诊断可以明确，应注意以下问题：1、感染：肾病综合征患者血浆蛋白低，免疫力低下，极易合并各种感染。2、患者应用激素治疗期间，应注意预防激素并发症。定期复查肝功、肾功、离子、血糖等，余治疗方案不变。/彭玉华2009-03-18教授查房 罗萍教授查房记录：患者一般状态可。查体：体温：36. 7 ， 血压 120/80mmHg。双眼
43、睑无水肿。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢水肿明显减轻。教授指示：该患者肾病综合征的诊断明确，应用激素后，治疗效果显著。注意预防感染。复查尿常规回报蛋白、潜血转阴。观察病情变化，继续目前治疗。/彭玉华2009-03-20今日查房：患者一般状态尚可，查体：体温：36. 5 ，血压 120/80mmHg，心率 82 次/分，双眼睑无水肿,双下肢轻度水肿。余未见明显异常。周一复查 24 小时尿蛋白定量,肝功、肾功、离子等。继续目前治疗，进一步观察患者病情变化。19陈国红 543824/彭玉华2009-03-22主治医师查房 贾冶副
44、主任医师查房记录：今日患者一般状态尚可，眼睑无水肿，双下肢轻度水肿，查体：血压：120/85 mmHg，脉搏：72次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律整。患者应用激素注意以下问题：感染：肾病综合征患者血浆蛋白低，免疫力低下，极易合并各种感染。定期复查肝功、肾功、离子、血糖等，余治疗方案不变。/彭玉华2009-03-24今日查房：患者一般状态尚可，查体：体温：36. 5 ，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，双眼睑无水肿,双下肢无水肿。余未见明显异常。复查血常规白细胞14.210/L，中性粒细胞 74.5，淋巴细胞 19.8，生化检查：谷丙转氨酶41U/L，总蛋白
45、43.4g/L，白蛋白 21.8 g/L，前白蛋白 481mg/L,总胆固醇6.73mmol/L，24 小时尿蛋白定量 0.50g。继续目前治疗，进一步观察患者病情变化。/彭玉华2009-03-26教授查房 罗萍教授查房记录：患者一般状态可。查体：体温：36. 7 ， 血压 120/80mmHg。双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢水肿明显减轻。复查血常规白细胞16.810/L，中性粒细胞73.6，淋巴细胞20.4，生化检查：谷丙转氨酶68U/L，总蛋白55.3g/L，白蛋白33.3g/L，前白蛋白365mg/L,
46、尿常规：尿蛋白-。罗教授指示：患者应用激素后，尿蛋白转阴，血浆白蛋白明显提高，现激素已改为口服，今日要求出院，详细交待出院注意事项，给予办理。/彭玉华20陈国红 5438242009-02-18主治医师查房 张冬梅副教授代主治医师查房记录：患者一般状态良好，无明显不适主诉。查体：血压120/70mmHg，双眼睑及下肢轻度水肿，余未见异常。患者已行肾穿检查，明日起可加用激素治疗，另加用肝素日一次皮下注射加强抗凝治疗。待病理结果回报后进一步明确病变类型及治疗方案。观察病情变化，继续目前治疗。/赵宏21陈国红 543824来2009-02-20教授查房 罗萍教授查房记录：患者一般状态可，双眼睑及颜面
47、部水肿明显减轻，肾穿后无明显腰痛及肉眼血尿。 。/赵宏来2009-02-22今日查房：患者一般状态较好，无明显不适主诉。查体：血压120/70mmHg，双眼睑及下肢无明显水肿，余未见异常。肾穿活检病理示：免疫荧光IgA(),IgM(+),IgG(-),C3(-),C4(-),C1q(+),Fib(-) 。镜下检查：全片见到 15个完整肾小球，肾小球体积大小正常，未见硬化、粘连及新月体形成。肾小球系膜细胞局灶阶段性轻度增生，毛细血管襻开放好。肾小管上皮细胞弥漫性颗粒样变性，可见少许蛋白管型。肾间质水肿。小动脉无著变。PAMMasson染色未见钉突、双轨及嗜复红物质沉积。病理诊断：IgA肾病（Lee氏分级2级） 。患者目前一般状态较好，要求明日出院。请示上级医生后，嘱其出院后继续口服激素治疗，注意定期复查，明日给予办理出院手续。/赵宏来该患者血浆白蛋白19.0g
