1、苏 州 市 相 城 区 中 医 院病 程 记 录姓名 陈阿二 科别 康复 床号 1618 住院号 123006第 1 页首 次 病 程 记 录2012 年 08 月 14 日 09 时 30 分 患者陈阿二，男性，82 岁，因“双侧肢体活动不利 5 年余”于 2012 年 08月 14 日 09 时 30 分以“脑梗塞后遗症”收住入院。 病历特点： 患者 5 年前无明显诱因下突发双侧肢体活动乏力，伴有活动困难，无剧烈疼痛，无恶心呕吐，无视物旋转，意识清楚，急送至上级医院诊治。诊断为脑梗塞，经活血化瘀，疏通血管，抗凝集等对症支持治疗，遗留双侧肢体活动障碍。平时生活基本能自理。目前一般情况可，家人
2、为提高其生活质量，以养老为目的入住我科。刻诊：双侧肢体活动不利，意识清楚，双耳听力减退，无口角歪斜，无头昏头痛，无饮水呛咳，生活基本可自理。病程中无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，胃纳可，夜寐一般，二便尚调。 T36.5 P75 次/分 R18 次 /分 BP130/80mmHg ，舌质淡紫有瘀斑，苔薄白，脉细涩。神志清，精神可，发育正常，营养中等，体位欠自主，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 2,5mm，口唇无紫绀，口角不歪。颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。HR95 次/分，律尚齐，各瓣
3、膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常，双侧肢体肌力约 3-4 级，肌张力正常，双下肢不肿。肛门未见异常，保留导尿在位，通畅。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺。 苏 州 市 相 城 区 中 医 院病 程 记 录姓名 陈阿二 科别 康复 床号 1618 住院号 123006第 2 页拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 中医辨病辨证依据： 患者老年男性，以双侧肢体活动不利为主症，言语尚可，无神志障碍，中医辨病属 “中风 中经络”范畴。患者老年女性，病程已久，气虚血瘀，脉络瘀阻而发为此病。舌质淡紫有瘀斑，苔薄白，脉细涩均为气虚络瘀之征。 西医
4、诊断依据及鉴别诊断 患者因“双侧肢体活动不利 5 年余”入院。双侧肢体活动不利，意识清楚，双耳听力减退，无口角歪斜，无头昏头痛，无饮水呛咳，生活基本可自理。查体：双侧肢体肌力约 3-4 级，肌张力正常，右侧巴氏征阴性。本病因与脑出血相鉴别：后者头痛，头晕明显，常伴恶心，呕吐等颅内高压症状。 初步诊断： 中医诊断：中风 中经络 气虚络瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 2 型糖尿病 前列腺增生症 诊疗计划： 1 康复科护理常规，二级护理 2 理疗改善患侧肢体功能及生活质量 3 完善相关辅助检查 医师签名： 刘晶 苏 州 市 相 城 区 中 医 院病 程 记 录姓名 陈阿二 科别 康复 床号 1618 住
5、院号 123006第 3 页2012-08-15 09：00 徐万生主治医师查房 今日病人入院第二天，患者精神尚可，胃纳可，夜寐安，大便尚调。保留导尿在位，通畅，尿浑浊。无血迹。查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 2,5mm，口唇无紫绀，口角不歪。颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。HR95 次 /分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常，双侧肢体肌力约 3-4 级，肌张力正常，右侧巴氏征阴性，双侧病理征未引出，双下肢不肿。初步诊断：脑梗塞后遗症，白内障。诊疗计划
6、：1 低盐低脂饮食，定期监测血压，2 理疗改善患侧肢体功能及生活质量，3 完善相关辅助检查。徐医生示：患者既往有白内障病史，未服药及手术治疗，目前患者病情平稳，诊断明确，治疗方案清晰，患者为老年男性，肢体活动不利，注意防摔倒，续观。 杨迎花 2012-08-16 今日查房，患者住院第三天，精神可，食欲佳，睡眠可。无发热畏寒，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，无咳嗽咳痰等特殊不适，双侧肢体活动不利，保留导尿通畅，日常生活部分需要帮助，患者病情稳定，治疗方案不变。继续观察病情变化。 杨迎花 2012-08-21 10：00 今日查房，患者精神尚可，睡眠一般，二便可，查体：神清，双瞳孔等大等圆，光敏，颈软，无
7、抵抗，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。患者目前病苏 州 市 相 城 区 中 医 院病 程 记 录姓名 陈阿二 科别 康复 床号 1618 住院号 123006第 4 页情平稳，治疗上主要改善患侧肢体功能，提高生活质量为主，随症治疗。 杨迎花 2012-08-26 09：00 今日查房，患者无特殊不适主诉，精神尚可，无口角歪斜，无头昏头痛，无饮水呛咳，生活基本可自理。无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，胃纳可，夜寐一般，二便尚调。患者为老年男性，平时日常活动中要看护好以防摔倒，平时多运动补钙，以防骨质疏松。现病情平稳，继观。 杨迎花 2012-08-31 09：00 近日查房患者嘱无特殊不适，胃纳可，睡眠可，精神佳。查体：T：36.7 ， R20 次/ 分 BP：142/80mmHg ，HR90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，反跳痛，患者现病情平稳，治疗方案不变，继续当前治疗，继观。 杨迎花
