1、炎 陵 县 下 村 卫 生 院 住 院 病 历 科室：骨伤 姓名：邱* 住院号：20130742首次病程记录 一 一、病历特点： 1、患者中年男性，43 岁；右腿跌伤、疼痛、活动障碍 37 天。 2、患者于 9 月 6 日因房屋装修中，不慎双足踏空，从二楼跌倒于地，当即感到右腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车急速送县人民医院急诊室。伤后意识始终清楚，有恶心、呕吐等现象，除右腿痛外无其他不适。右腿皮肤无破损，左肢活动可，经县医院急诊室医师检查并摄 X 线片后，诊断“右胫，骨粉碎性骨折”而急送长沙年轮骨科医院予以手术救治。经该院行跟骨牵引术，切开复位内固定术
2、治疗 37 天，病情稳定于今天回到我院继续治疗。患者平素身体健康。6 年前因跌伤而致左锁骨骨折，经手术内固定治疗 2 年余痊愈。否认其他传染病史。 3、体温 37.0，脉搏 80/分，呼吸 20/分，血压 110/70mmHg，发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。发病后精神不振，面色酶暗，纳差无力，二便可，脉细。 4、骨科情况：右腿外旋 30，右腿中段肿胀明显，膝关节内側有一条长约 15厘米手术切口，皮下瘀血呈青紫色。外側有 10 厘米长手术切口，伤口红肿流黄红液体，缝合线乃未拆除，右腿中段肿痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左胫骨大头下
3、方 3cm 处亦有明显压痛。右患肢比健侧缩短 2cm。右足背动脉可扪及，右足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动运动达正常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。左下肢各关节活动及感觉亦正常。 5、辅助检查：X 线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离 0.5cm，远端上移 2.5cm，力线不正，内成角约 15，前成角约 5，左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝炎 陵 县 下 村 卫 生 院 住 院 病 历 科室：骨伤 姓名：邱* 住院号：20130742首次病程记录 二 榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 6、病史资料详见长沙年轮骨科医院出院记录、疾病诊断书； 二、初步诊断： 1、右胫骨上段粉碎性骨折术后； 2、右腿手术后皮肤感染。 三、诊疗计划： 1、对症治疗； 2、抗炎、抗感染； 3、局部换药； 4、中药治疗； 5、续筋接骨。 住院医师：*
