黄进弛(骨折).doc

1、陵水县文罗卫生院住院病历首页科别：全科 姓名：黄进弛 住院号：120142 姓名： 黄进弛 职业：农民性别： 男 住址：陵水县文罗镇五星村委会青山村年龄： 25岁 病史陈诉者：本人婚姻： 已婚 可靠程度：可靠籍贯： 陵水 联系人：本人民族： 黎族 联系电话：入院日期： 2012年10月3日 记录日期：2012年10月3 日主 诉：摔倒后右腕关节肿痛、畸形、功能受限2天。现病史：患者2天前因不小心摔倒至面部皮肤软组织挫裂伤，右腕关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限、局部压痛（+）、叩击中痛（+）。当时在县医院给予清创缝合术，右腕关节正侧位示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。当时在县医院给予清创缝合，

2、但未给予以功能复位。2天后为抗炎和康复治疗，患者来我院要求住院治疗。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。既往史：一般健康状况：良好 ， 否认曾患有乙型肝炎，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。体 格 检 查T36.7， P76次/分， R20次/分， BP130/80mmHg一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，无黄疸，无 皮疹，无

3、出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。耳 无 畸形，外耳道 无 分泌物。双侧乳突 无 压痛，双耳听力 正常 。鼻 无 畸形，通气 好 ，无 分泌物，各鼻副窦均 无 压痛。口唇 无 发绀，齿龈 无 出血、 无 溢脓。口腔粘膜 无 出血点、 无 溃疡，咽 无 充血，扁桃体 正常 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语

4、音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音 粗糙 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 76次分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏肋下未及，质软。脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区有轻度的叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音，外生殖器 未查 ，肛门 未查 。脊柱弯曲度 正常 ，无 畸形，活动 自如 。无 压痛、

5、无 叩陵水县文罗卫生院住院病历续页科别：全科 姓名：黄进弛 住院号：120142 击痛。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出 。辅 助 检 查X-RAY示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。初 步 诊 断1、 腕骨骨折 2、 面部皮肤软组织挫裂伤 医师签名：日 期：2012年10月 4 日陵水县文罗卫生院出院小结科别：全科 姓名：黄进弛 住院号：120142 入院时间：2012-10-4出院时间：2012-10-23入院诊断：1、腕骨骨折 2、面部皮肤软组织挫裂伤 出院诊断：1、腕骨骨折 2、面部皮肤软组织挫裂伤 住院诊疗经过：患者2天前

6、因不小心摔倒至面部皮肤软组织挫裂伤，右腕关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限、局部压痛（+）、叩击中痛（+）。当时在县医院给予清创缝合术，右腕关节正侧位示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。当时在县医院给予清创缝合，但未给予以功能复位。2天后为抗炎和康复治疗，患者来我院要求住院治疗。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。既往般健康状况：良好 ， 否认曾患有乙型肝炎，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。入院查体：T36.6， P72次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位

7、，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，有中度黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。颈软 对 称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音 清 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 72次分 心律 整齐 。心

8、脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。肝胆脾脏肋下未未触及 ，双肾：未触及 。无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出 。院中给予常规的创口换药护理及功能康复，同时给予头孢呋辛等抗炎、支持治疗，患者创口愈合好，右腕关节功能有好转，给予办理出院。出院医嘱：1、门诊随诊医师：2012-10-23陵水县文罗卫生院住院病历续页科别：全科 姓名：黄进弛

9、住院号：120142 2011-10-4 12：20 入院首记一、本病历特点： 1、患者男性 25 岁。 2、摔倒后右腕关节肿痛、畸形、功能受限2天 3、患者2天前因不小心摔倒至面部皮肤软组织挫裂伤，右腕关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限、局部压痛（+）、叩击中痛（+）。当时在县医院给予清创缝合术，右腕关节正侧位示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。当时在县医院给予清创缝合，但未给予以功能复位。2天后为抗炎和康复治疗，患者来我院要求住院治疗。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。4、既往史无特殊5、入院查体：T37， P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg 。一般情况：发育 正常 ,营养

10、 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，中度黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音稍粗糙 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常

11、，心率 88次分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脾肋下未及。脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出。6、门诊资料：X-RAY示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。二.诊断及诊断依据腕舟骨折及面部软组织挫裂伤：患者面部可见多处擦伤口面积约

12、23CM及34CM大小不等。，右腕关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限、局部压痛（+）、叩击中痛（+）。当时在县医院给予面部软组织清创缝合术，右腕关节正侧位示：右腕舟骨不完全性骨折月、舟骨错位。但未给予以功能复位。三、诊疗计划1、完善相关检查。2、加强换药护理、对症、抗炎、支持治疗。3、请示上级协助诊疗。医师：2012-10-5 9:20 AM 院长查房院长查房，听取管房医生的病情介绍后，并进行详细的体格检查。提出此病历有以下特点：1、患者男性25岁。2、摔倒后右腕关节肿痛、畸形、功能受限2天。3、查体：T36.5陵水县文罗卫生院住院病历续页科别：全科 姓名：黄进弛 住院号：120142 ， P88

13、次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。双肺呼吸音粗，心律规整，无病理性杂音。4、局部检查面部可见面部多处擦伤口面积约23CM及34CM大小不等。，右腕关节肿胀、疼痛、畸形、功能受限、局部压痛（+）、叩击中痛（+）。目前的诊断基本明确。由于不能及时的右腕关节复位，以后腕关节的功能可能受限。患者不同意在上级医院进一步诊疗。目前要预防面部创口感染及局部换药护理治疗、右腕关节夹板固定。医师：2012-10-6 9:20 AM常规的实验室检查均已回报。血糖4.17umol/l。肾功能 bun6.8mmol/l,cr108umol/l,ua300umol/l.,血常规： WBC8*109/L,R

14、BC7.4*109/l,plt231*109/l，红细胞压积、血小板偏低。心电图均未发现异常。B超示：肝胆脾及双肾未发现异常。x-ray示：未发现异常。给予头孢呋辛苦、云南白药等抗炎支持治疗。医师：2012-10-10 9:20 AM经数日的抗炎消治疗，但患者创口污染较为严重，术口周围红肿乃明显，查生命体征体温 T36.5， P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg.生命征平稳。治疗乃于抗炎，及注意骨拆早期的一些并发症，如脂肪栓塞综合症、休克、骨筋膜综合症等。但目前仍不过早的功能性缎练。医师：2012-10-13 9:20 AM患者生命征平稳，体温不高，面部创口也已明显消肿，已经全部拆除外线。但患者右腕关节仍然肿胀、功能受限。目前停用静脉抗生及适当的动能性活动。医师：2012-10-16 9:20 AM患者没有特殊主诉，生命征平稳。右腕关节有明显消肿，但握拳、腕关节外展、内收均受限，目前主要给予云南白药化化瘀活血、止痛消肿。并指导腕关节适当的功能性锻炼。医师：2012-10-20 9:20 AM患者没有特殊的主诉，体温正常，饮食及二便正常，准备近期出院。 医师：2012-10-23 9:20 AM患者今天出院医师：