1、高钙危象薛仁红主治医师血钙浓度高于或等于2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L）为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）时称为高钙危象（也有认为高于14mg/dl 或高于16mg/dl 者） ，系内科急症，需紧急抢救。Fisren等在620张床位的综合性医院于32月内发现有644例病人血钙高于2.7mmol/L，以后前瞻性研究又在12个月内发现159例高钙血症，在803例中24例病人血钙高于4.0mmol/L（16mg/dl 占2.99%） 。病 因 和 发 病 机 理甲 旁 亢 危 象约 90%的 高 钙 血 症 是 由 于
2、 恶 性 肿 瘤 和 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 所 引 起 的（ 表 59-1） 。 恶 性 肿 瘤 ： 约 10% 20%的 肿 瘤 病 人 有 高 钙 血 症 。 异 源 性 PTH综 合 征 又 称 假 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 ： 支 气 管 肺 癌 、 胰 腺 癌 、 肾 癌 和 卵 巢 癌等 分 泌 甲 状 旁 腺 素 （ PTH） 或 PTH 样 的 多 肽 物 质 而 致 高 钙 血 症 。 已 证 实 肺 、前 列 腺 和 肾 癌 等 分 泌 过 多 的 前 列 腺 素 E 而 使 骨 吸 收 增 加 。 恶 性 肿 瘤 未 伴 骨转 移 者 ， 如
3、肾 癌 、 胰 腺 癌 、 头 颈 部 肿 瘤 、 食 管 鳞 状 上 皮 癌 、 肺 癌 和 子 宫 颈 癌等 能 分 泌 溶 骨 因 子 ， 促 使 骨 吸 收 ， 致 血 钙 增 高 。 恶 性 肿 瘤 伴 溶 骨 性 转 移 ， 多见 于 乳 腺 癌 、 肾 癌 、 肺 癌 和 前 列 腺 癌 等 ， 溶 骨 性 转 移 ， 大 量 骨 质 破 坏 ， 其 释放 出 的 钙 超 过 肾 和 肠 清 除 钙 的 能 力 。 多 发 性 骨 髓 瘤 、 白 血 病 和 淋 巴 瘤 等 分 泌破 骨 细 胞 刺 激 因 子 （ osteoclast activating factor） ，
4、促 使 骨 溶 解 ， 引起 血 钙 增 高 。 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 症 由 于 甲 状 旁 腺 肿 瘤 （ 约 80%为 腺 瘤 ， 3%为 腺 癌 ） 和 增 生 分 泌 过 多 的 甲 状 旁 腺 素 ， 促 进 破 骨 细 胞 活 性 增 加 ， 动 员 骨 钙释 放 入 血 ， 近 端 肾 小 管 对 钙 的 回 吸 收 增 加 ， 并 间 接 促 进 肠 钙 吸 收 而 形 成 高 钙血 症 。 也 见 于 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 （ MENI 型 和 型 ） 的 。 原 发 性 甲 旁 亢 病 人中 约 1.6% 6.8%血 钙 升 达 3.75mmol/L（
5、 15mg/dl） 或 以 上 ， 称 甲 旁 亢 危 象 。病 因 和 发 生 机 理（ 1） 骨 吸 收 增 加 恶 性 肿 瘤 （ 异 源 性 PTH 综 合 征 、 肿 瘤 未 伴 骨 转 移 、 肿瘤 伴 骨 转 移 、 淋 巴 系 肿 瘤 、 多 发 性 骨 髓 瘤 等 ） 、 甲 亢 、 制 动 。 （ 2） 肠 钙 吸收 增 加 结 节 病 、 乳 碱 综 合 征 。 （ 3） 尿 钙 排 出 减 少 噻 嗪 类 利 尿 剂 。 （ 4） 骨 吸收 和 肠 钙 吸 收 均 增 加 维 生 素 D 过 量 。 （ 5） 骨 吸 收 、 肠 钙 吸 收 均 增 加 、 尿 钙排 出
6、 减 少 甲 旁 亢 。 （ 6） 其 他 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 危 象 、 特 发 性 婴 儿 高 钙血 症 、 粘 液 性 水 肿 、 肢 端 肥 大 症 。临 床 表 现不 同 疾 病 所 致 的 高 钙 血 症 有 各 自 原 发 病 的 临 床 表 现 ， 高 钙 血 症 的 征 象 决定 于 血 钙 增 高 的 程 度 和 速 度 ， 主 要 有 。消 化 系食 欲 不 振 、 恶 心 、 呕 吐 为 最 常 见 ， 伴 有 体 重 减 轻 ， 便 秘 、 腹 胀 、 腹 痛 。高 钙 血 症 时 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 分 泌 均 增 加 。泌 尿 系高 钙 血
7、 症 时 ， 肾 浓 缩 能 力 降 低 同 时 有 溶 质 性 利 尿 ， 病 人 有 多 尿 、 烦 渴 、多 饮 。 长 期 高 尿 钙 可 致 肾 钙 盐 沉 着 而 发 生 肾 结 石 ， 钙 化 性 肾 功 能 不 全 ， 进 而发 展 为 尿 毒 症 。 脱 水 是 常 见 的 ， 由 于 摄 入 不 足 、 严 重 呕 吐 和 多 尿 等 困 素 所 致 。神 经 系可 损 害 神 经 传 导 ， 轻 者 情 绪 低 沉 。 记 忆 力 减 退 ， 注 意 力 不 能 集 中 ， 失 眠和 表 情 淡 漠 等 。 重 者 有 嗜 睡 、 恍 惚 、 幻 觉 、 妄 想 、 低
8、张 力 、 低 反 射 、 深 腱 反射 消 失 、 僵 呆 ， 甚 至 昏 迷 。 Wilkins 提 出 每 例 原 因 不 明 的 昏 迷 病 人 都 应 急测 血 钙 ， 排 除 高 钙 危 象 的 可 能 。心 血 管 系高 钙 血 症 可 增 强 心 脏 收 缩 ， 影 响 心 脏 传 导 ， 有 心 动 过 速 或 心 动 徐 缓 ， 心律 紊 乱 ， 传 导 阻 滞 ， 心 电 图 示 Q-T 间 期 缩 短 ， T 波 增 宽 ， 血 压 轻 度 增 高 ，易 发 生 洋 地 黄 中 毒 。钙 沉 着 于 组 织 器 官眼 的 钙 沉 着 多 见 于 前 房 、 球 结 膜
9、和 角 膜 ， 为 白 色 的 微 细 结 晶 沉 着 ， 急 速发 生 时 球 结 膜 充 血 、 角 膜 混 浊 。 钙 也 可 沉 着 于 肾 、 血 管 、 肺 、 心 肌 、 关 节 和皮 肤 软 组 织 等 。 总 之 当 血 钙 高 于 或 等 于 3.75mmol/L 时 ， 多 数 病 人 病 情 迅 速恶 化 ， 十 分 凶 险 ， 如 不 及 时 抢 救 ， 常 死 于 肾 功 能 衰 竭 或 循 环 衰 竭 。治 疗一 般 治 疗 为 限 制 钙 的 摄 入 ， 补 充 足 量 水 分 ， 纠 正 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 失 调 ，治 疗 肾 功 能 衰 竭 等
10、 。 通 常 采 用 0.9%生 理 盐 水 静 脉 点 滴 ， 它 可 补 充 血 容 量 纠正 脱 水 ， 又 能 抑 制 肾 小 管 再 吸 收 钙 ， 随 着 尿 钠 排 出 增 加 ， 尿 钙 的 排 出 亦 增 加 。针 对 病 因 治 疗 原 发 性 疾 病 ， 恶 性 肿 瘤 引 起 的 严 重 高 钙 血 症 可 静 脉 或 口 服 磷 制剂 ； 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 主 要 采 用 手 术 治 疗 ； 维 生 素 D 过 量 者 停 用之 ， 必 要 时 加 服 激 素 ； 结 节 病 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 白 血 病 、 淋 巴 瘤 等
11、 也 可 用 激素 治 疗 。 高 钙 血 症 的 治 疗 原 则 和 措 施 如 下 。 （ 一 ） 预 防 钙 的 吸 收 减 少 饮 食 中钙 和 维 生 素 D 的 摄 入 ， 停 用 维 生 素 D 和 钙 剂 。 如 已 用 大 量 维 生 素 D 者 可 服强 的 松 。 （ 二 ） 增 加 尿 钙 的 排 出 尿 钠 和 尿 钙 一 起 排 出 ， 轻 者 增 加 口 服 液 体 量和 含 氯 化 钠 的 饮 食 。 重 症 大 量 补 充 NaCI 200ml/h 静 脉 点 滴 。 速 尿20 100mg， 每 2 6h 一 次 静 脉 注 入 （ 最 大 量 1000mg
12、/d） ， 它 可 作 用 于 肾 小管 抑 制 钠 和 钙 的 再 吸 收 。 禁 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 。 谨 防 液 体 过 量 和 心 力 衰 竭 的 发生 ， 应 监 测 血 钾 和 血 镁 ， 注 意 低 血 钾 和 低 血 镁 发 生 ， 必 要 时 补 充 钾 和 镁 。（ 三 ） 减 少 骨 吸 收 和 增 加 骨 形 成 皮 质 激 素 对 维 生 素 D 中 毒 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、结 节 病 、 淋 巴 瘤 、 白 血 病 和 乳 腺 癌 等 恶 性 肿 瘤 均 有 效 ， 强 的 松 每 日40 80mg。 光 辉 霉 素 （ Mithramycin）
13、 为 25 g kg 一 次 静 脉 注 入 ， 几 小 时之 内 即 有 抑 制 骨 吸 收 ， 降 低 血 钙 的 作 用 ， 可 持 续 有 效 2 5天 ， 72h 后 再 重复 应 用 。 其 毒 性 作 用 有 血 小 板 减 少 ， 肝 肾 损 害 。 降 钙 素 （ Calcitonin） 安全 ， 有 中 等 度 的 立 刻 降 钙 作 用 ， 100 200MRC 肌 注 或 皮 下 注 射 。 每 8 12h一 次 ， 少 数 病 人 有 恶 心 ， 脸 部 潮 红 等 反 应 。 磷 可 抑 制 内 吸 收 ， 并 与 钙 形 成 不溶 性 盐 类 沉 着 于 骨 ，
14、一 般 口 服 磷 1 4g/d， 重 症 昏 迷 者 可 用 50mmol（ 1.5g磷 酸 盐 基 质 ） 6 8h 内 静 脉 输 入 。 肾 功 能 衰 竭 和 高 血 磷 时 禁 用 。 还 可 采 用 乙二 胺 四 乙 酸 二 钠 （ EDTA-Na2） ， 与 钙 结 合 成 可 溶 性 络 合 物 而 降 低 血 钙 浓 度 ，每 日 静 脉 注 射 1 3g， 加 入 5%葡 萄 糖 液 中 静 脉 点 滴 ， 对 肾 脏 有 毒 性 作 用 应 加注 意 。 危 急 状 态 下 ， 也 可 作 腹 膜 透 析 、 血 透 析 等 应 用 无 钙 透 析 液 以 降 低 血 钙水 平 。
