1、1.高血压性心脏病病例分析病例摘要男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1， P72 次/分，R20 次/ 分，Bp 160/96mm
2、Hg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（ +），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩
3、大，心房纤颤，心功能 IV 级2.高血压病期（2 级，极高危险组）3. 肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率2. 高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5 分）1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4 分）1. 心电图、超声心动图2.X 线胸
4、片，必要时胸部 CT3.腹部 B 超 1 分4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3 分）1. 病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3. 对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析病例摘要男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100 次/分，R20 次/ 分，Bp120/80
5、mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验： Hb130g/L， WBC11.7？109/L ， 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（- ），便常规（- ）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细
6、胞比例增高二、鉴别诊断（5 分）1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2. 急性肺脓肿3. 肺癌三、进一步检查（4 分）1.X 线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则（3 分）1. 抗感染：抗生素2. 对症治疗3：急性一氧化碳中毒病例分析病例摘要男性，65 岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：T36.8，P98 次 /分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血
7、点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（- ），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称化验：血 Hb130g/L， WBC6.8109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr： 98umol/L，BUN：6mmol/L， 血 K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 9
8、8mmol/L分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 急性一氧化碳中毒2.高血压病 I 期（1 级，中危组）（二） 诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据2. 高血压病 I 期（1 级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断（5 分）1. 脑血管病2. 其他急性中毒：安眠药等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检查（4 分）1. 碳氧血红蛋白定性和定量试验2. 血气分析3. 脑
9、 CT四、治疗原则（3 分）1. 吸氧，有条件高压氧治疗急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析病例摘要男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次
10、/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验： Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（ -），镜检（-）分析一、诊断及诊断依据（一）诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病期（1 级，极高危险组）3.糖尿病 2 型（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3. 高血压病期（ 1 级、极
11、高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5 分）1. 心绞痛2. 高血压心脏病3. 夹层动脉瘤三、进一步检查（4 分）1. 心电图、心肌酶谱2. 床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则（3 分）1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3. 溶栓和抗凝治疗4. 糖尿病治疗可加用胰岛素5. 高血压暂不处理，注意观察4：胃癌病例分析病例摘要男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎“进行治
12、疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（+），查血 Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于 “消化道肿瘤“.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（ -），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（
13、8 分）（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 结膜苍白、剑突下深压痛3. 上消化道造影所见4.便潜血 2 次（+）二、鉴别诊断（5 分）1. 胃溃疡2. 胃炎三、进一步检查（4 分）1. 胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则（3 分）1. 开腹探查，胃癌根治术2. 辅助化疗2. 防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析病例摘要男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，
14、偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80mol/L， Dbil 68mol/L， Glu 7.80 mmol/L ，B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 1386cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8，P70 次/分， Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身
15、皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/ 分。辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5109/L， 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素（+ ），尿胆原（+），便 Rt（-），HbsAg（- ）， 肝功能、B 超检查已如上述。分析6：右输尿管结石病例分析病例摘要男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就
16、诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有 “痛风“，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+ ），叩痛（+ ）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/ 高倍，血肌肝 141umo
17、l/L，尿素 8.76mmol/L， 尿酸 596mmol/L（正常 90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常750 ）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm1.5cm 大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 右输尿管结石（尿酸结石）2. 右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风“病史2. 右肾区压、叩
18、痛，右输尿管走行区有深压痛3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0.二、鉴别诊断（5 分）1. 输尿管肿瘤2. 阑尾炎3. 尿路感染三、进一步检查（4 分）1.CT 检查2. 输尿管镜检查四、治疗原则（3 分）1. 碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施7：胃癌病例分析病例摘要男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎“进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来
19、我院就诊，查 2 次大便潜血（+），查血 Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于 “消化道肿瘤“.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（ -），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.
20、结膜苍白、剑突下深压痛3. 上消化道造影所见4.便潜血 2 次（+）二、鉴别诊断（5 分）1. 胃溃疡2. 胃炎三、进一步检查（4 分）1. 胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则（3 分）1. 开腹探查，胃癌根治术2. 辅助化疗8：急性前壁心肌梗死病例分析病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体：T36.8， P100
21、 次/分，R20 次/ 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/ 分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级（二）诊断依据：1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前
22、收缩，心尖部有 S4二、鉴别诊断（5 分）1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎三、进一步检查（4 分）1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3 分）1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或
23、吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4. 有条件和必要时行介入治疗9：缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析病例摘要男性，56 岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5，P96 次 /分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/ 分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L，RBC3.081012/L ，
24、MCV76fl， MCH24pg，MCHC26% ，网织红细胞 1.2%， WBC8.0109/L，分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，单核3%，plt ：136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白 6g/L，血清铁50g/dl，总铁结合力 450g/dl.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 缺铁性贫血2. 消化道肿瘤可能大（二）诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻二、鉴别诊断（5 分）1. 消化性溃疡或其
25、他胃病2. 慢性病性贫血3. 海洋性贫血4. 铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查（4 分）1. 骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原 CEA）4. 腹部 B 超或 CT四、治疗原则（3 分）1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2. 补充铁剂3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞10：肺结核病倒分析病例摘要女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核“，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，
26、遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4， P94 次/分，R22 次/ 分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血
27、糖 9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 1. 肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病 2 型（二）诊断依据1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（ +）二、鉴别诊断（5 分）1. 支气管扩张2. 肺脓肿3. 肺癌三、进一步检查（4 分）1.X 线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则（3 分）1.正
28、规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素11：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病 3 级病例分析病例摘要男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180
29、/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大 窦性心律 心功能级2.高血压病期（3 级，极高危险组）（二）诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊
30、断（5 分）1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤三、进一步检查（4 分）1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter2. 病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（3 分）1. 休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗12：急性重症胰腺炎病例分析病例摘要女性，60 岁，上腹痛 2 天2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、
31、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg ，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血 Hb120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt
32、110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/ 高倍，尿淀粉酶 32U（Winslow 法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 急性重症胰腺炎（二）诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3. 化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4. 既往有胆结石史二、鉴别诊断（5 分）1. 溃疡病急性穿孔2. 急性肠梗阻3. 急性胃炎4. 慢性胆囊炎急性发作三、进一步检查（4 分）1. 腹部 B 超和
33、 CT 扫描2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl-4. 血气分析、血清正铁白蛋白5. 肝肾功能四、治疗原则（3 分）1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）3. 抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛5. 必要时手术治疗13 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析病例摘要女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变
34、化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy 征（ -），无移动性浊音，肠鸣正常。医学教育网 搜集 整理本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4109/L， HGB134g/L，中性粒细胞 78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233mol/L， BDIL 141.2mol/L.分析一、诊断及诊断依据（8
35、 分）（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外（二）诊断依据1. 黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性3.B 超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断（5 分）1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3. 肝胰肿瘤三、进一步检查（4 分）1. 影像学检查：CT 或 MRI2. 必要时以 PTC （经皮经肝胆道造影）协助四、治疗原则（3 分）1. 手术探查 切除肿瘤或引流2. 体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：14：胃溃疡，合并出血病例分析病例摘要男性， 75 岁，间断上腹痛
36、 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体： T36.7，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表
37、淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt：300 109/L，大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 胃溃疡，合并出血2. 失血性贫血，休克早期（二）诊断依据1. 周期性、节律性上腹痛2. 呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（120g/L）二、鉴别诊断（5 分）1. 胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.
38、出血性胃炎三、进一步检查（4 分）1. 急诊胃镜2.X 线钡餐检查（出血停止后）3. 肝肾功能四、治疗原则（3 分）1. 对症治疗2. 抗溃疡病药物治疗3. 内镜止血、手术治疗15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析病例摘要男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天6 年前因“ 胆囊结石、胆囊炎“行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39，
39、且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88 次 /分，BP100/70mmHg. 神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L，直接胆红素 14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围， Hb 150g/L， WBC 29.7109/L， PLT246109/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 胆总管结石2. 并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸（二）诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三
40、联征2.DBIL（直胆）及 WBC 升高3. 有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断（5 分）1. 胆道损伤导致的狭窄、梗阻2. 胆道下端肿瘤三、进一步检查（4 分）1.B 超、CT2. 发作期避免应用 ERCP 或 PTC四、治疗原则（3 分）1. 抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注： B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.61.2cm 结石16 ：糖尿病 2 型病例分析病例摘要女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主
41、食由 6两/ 日增至 1 斤/ 日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L， 尿糖（+），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管“.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往 7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78 次/分，R18 次/ 分，Bp160/100mmHg ， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征（-）。化验：血
42、 Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L ，尿蛋白（+ ），尿糖（ +），WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L，BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1. 糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病 I 期（2 级，中危组）（二）诊断依据1. 糖尿病 2 型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史 10 年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史 10 余年以上，
43、尿蛋白（+）2.高血压病 I 期（2 级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断（5 分）1.糖尿病 1 型2. 肾性高血压3. 肾病综合征三、进一步检查（4 分）1.24 小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验3. 肝肾功能检查，血脂检查4. 眼科检查5.B 超和超声心动图四、治疗原则（3 分）1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3. 控制血压：降压药物，低盐饮食17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析病例摘要男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2 天32 年前因骑跨
44、伤后“下尿路狭窄“，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 38-39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠溃疡 “，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9，P120 次/ 分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+ ），
45、双下肢不肿。化验：血 Hb132g/L， WBC28.9109/L，中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴9%，尿蛋白（ +），WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/ 高倍。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+ ），尿 WBC 多数，可见脓球和WBC 管型二、鉴别诊断（5 分）1. 下尿路感染2. 肾、尿路结核3. 尿道综合征4. 慢性肾小球肾炎三、进一步检查（4 分
46、）1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超四、治疗原则（3 分）1. 抗感染治疗：合理有效抗生素2. 去除诱因，防止复发18 急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析病例摘要男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安，
47、憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温 38.9，BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（- ），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（ ），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30mol/L， DBIL 12mol/L， 血钙 1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均
48、匀，未发现异常病灶，胆囊 732cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症（二）诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血钙下降4.影像学检查所见：B 超、腹平片二、鉴别诊断（5 分）1. 消化道穿孔2. 急性胆囊炎3. 急性肠梗阻三、进一步检查（4 分）1. 血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.
49、腹部 CT四、治疗原则（3 分）1. 禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L19：梗阻性黄疸胆总管结石病例分析病例摘要男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石“行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（ -），肠鸣音正
