1、1:高血压性心脏病病例分析 病例摘要 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T37.1, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/9
2、6mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 分析 一、诊断及诊断依据 (8 分) (一)诊断 1.高血压性
3、心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期(2级，极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2.高血压病期(2 级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5 分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4 分) 1.心电图、超声
4、心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3.腹部 B 超 1 分 4.血A/G， 血 K+，Na+，Cl- 四、治疗原则(3 分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 2:左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5, P100 次/分
5、，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-) 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗
6、音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌三、进一步检查(4 分) 1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3 分) 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 3:急性一氧化碳中毒病例分析 病例摘要 男性，65 岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：T36.8,P98 次/分，R24 次/分，
7、Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血 Hb130g/L,WBC6.8109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血 K+:4.0mmol
8、/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） (二 ) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断(5 分) 1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一
9、步检查(4 分) 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑 CT 四、治疗原则(3 分) 1.吸氧，有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析 病例摘要 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日20 支左右，不饮酒。 查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅
10、表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴 26%，单核 2%， plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2
11、.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5 分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4 分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 4:胃癌病例分析 病例摘要 男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始
12、出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血(+)，查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影
13、，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次(+) 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4 分) 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 5:梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 病例摘要 男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身
14、皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80mol/L, Dbil 68mol/L， Glu 7.80 mmol/L,B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 1386cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8,P70 次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，
15、营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5109/L, 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便 Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B 超检查已如上述。 6:右输尿管结石病例分析 病例摘要 男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、
16、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝 14
17、1umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常60 次/分，心率明显增快(180 次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5 分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X 线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3 分) 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解
18、痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉44:婴儿腹泻 重度脱水病例分析 病例摘要 男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3 天 患儿 3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物，非喷射性，大便 10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未
19、见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率 138 次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。 化验：血 Hb：110g/L, WBC：8.6109/L, plt： 250109/L,大便常规偶见 WBC。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐
20、，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 11cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史二、鉴别诊断(5 分) 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠三、进一步检查(4 分) 1. 血电解质和 CO2-CP 2.大便找病原体 (必要时) 四、治疗原则(3 分) 1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素 D 45:中毒
21、型细菌性痢疾病例分析 病例摘要 女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次 一天前开始发热 39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20 小时左右开始腹泻，约20-30 分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍,红细胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2 小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已
22、给了 5%糖盐 500ml、庆大霉素 8 万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血 Hb：109g/L, WBC：23.4109/L, 中
23、性杆状 8%，中性分叶 70 %，淋巴22%，plt：110109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规 WBC30-40/HP，血WBC 增高伴核左移二、鉴别诊断(5 分) 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥三、进一步检查(4 分) 1.血生化：
24、电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验四、治疗原则(3 分) 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等46:右肱骨髁上骨折病例分析 病例摘要 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医，急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右肱骨
25、髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4 分) 右肘侧位X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3 分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 47:急性黄疸型肝炎病例分析 病例摘要 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤
26、出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素 (+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
27、分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分 (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 分二、鉴别诊断(5 分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查(4 分) 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3 分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4
28、.中医药 48:流行性脑脊髓膜炎病例分析 病例摘要 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢
29、不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1 月 10 日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5 分）1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜
30、炎三、进一步检查（4 分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 49:脾破裂病例分析 病例摘要 男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥2 小时 患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉
31、全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤
32、：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3 分) 1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 50:急性肾小球肾炎(链球菌感染后)病例分析 病例摘要 男性，21 岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、 WBC 不详，血压增高，口服“阿
33、莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：血 Hb140g/L, WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量 3g/24小时，尿 WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正
34、常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) 分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分 (二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3 低 3.链球菌感染史和 ASO 高二、鉴别诊断(5 分) 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾
35、病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检四、治疗原则(3 分) 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 51:系统性红斑狼疮病例分析 病例摘要 女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8,不咳嗽，嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，
36、体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 查体：T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 化验：H82g/L,RBC2.701012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8109/L,分类：中性分叶 68%，嗜酸 4%，淋巴 22%，单核6%，plt124109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿 Rous 试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素 36umol/L,
37、直接胆红素4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-) 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ (二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs 试验阳性 2.SLE 的依据年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变二、鉴别诊断(5 分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4 分)
38、 1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B 超四、治疗原则(3 分) 1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗 52:肠管破裂病例分析 病例摘要 女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 查体：T37.6,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，
39、脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二 )诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3. 有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、
40、治疗原则(3 分) 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术53:右额颞急性硬膜外血肿病例分析 病例摘要 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign阳性。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT 三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术
