1、1南阳市第一人民医院药学简报第十期（抗菌药物不合理应用举例专题）600 份病历中抗生素应用不合理分析河南省人民医院 张惠云为了落实各级医院合理使用抗生素的督促检查，220 年 11 月至 12 月从河南省二、三级综合医院服务质量百项考评的 30 家不同等级医院中，查看医院有关抗生素抽查记录外，并同时随机抽查了 600 份病历，以了解抗生素的使用情况。结果大多数病历中抗生素使用基本合理或合理，但也有个别出现选药不当、配伍不佳、重复用药、剂量过大、疗程长、不按药敏用药、疗和不佳不换药、频繁换药、预防用药时间长、无感染体征用抗生素、给药方法不正确等现象，现各举例分析，顾与同道共商榷，以利抗生素的使用
2、安全、有效、合理、经济。合理使用抗生具用多方面因素，首先对患者应查明基础疾病、伴随疾病、年龄特点、感染程度、临床类型、生理病理变化、免疫状态等等。对病原体方面尽可能在用药前分离、鉴定并做药敏试验，确定感染病原菌是成功治疗的关键大多数情况下无病原体的鉴定资料，或培养加药敏无致病菌生长：医师还需凭各种检查报告单，病人体征，结合临床经验推断可能的致病因子，才能作到有的放矢。至于抗生素的选择还应参考药效学、药动学参数，抗生素的抗菌谱、抗菌活性、适应症，靶器官的血药浓度并了解不良反应及药价等，根据半衰期及 PAE（抗生素后效应）制定最佳给药方案，防止浪费及减少抗生素的毒副反应及耐药菌株的产生。当然住院患
3、者病情随时都在动态变化，一般规律仅供参考，主要应结合病程做到个体化给药，在此仅根据药物方面的因素对上述不合理者进行粗浅分析。 抗生素使用不合建举例一、选用了对病原体或感染无效或疗效不强的药物或联合应用不当：1一患者，男，56 岁，诊断慢性支气管炎并肺部感染，住院 14 天，未做培养及药敏，选用青霉素 400 万 u+羧苄青霉素 3.0 i vgtt qd x l 4 天，住院期间一直两联治疗，出院前仍有少量罗音，疗效不佳连用 14 天也不换药，后病人要求出院。分析：青霉素及羧苄青霉素皆为 -内酰胺类的青霉素族，羧苄青霉素对革兰氏阳性菌的作用类似氨苄青霉素但稍弱，对产酶金黄色葡萄球菌无效，对革兰
4、氏阴性菌的抗菌谱较氨苄青霉素为广，它主要用于绿脓杆菌，变形杆菌及大肠杆菌等引起的尿路感染。但临床用了二十余年，耐药率己很高。此例青霉素及羧苄青霉素的剂量均偏小，羧苄青霉素每日常用量应 48g，分 34 次静注或肌注。严重感染，一日量200mgkg 分次静滴，该患者用 3g，小于一日最小有效量，根本达不到有效抑菌浓度，连用 14 天，不但白用而且易诱导耐药菌的产生。慢性支气管炎，主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血菌，粘膜炎莫拉氏菌和金黄色葡萄球菌等，此患者体温正常，血像不高，病情较轻，抗菌治疗可选用口服头抱菌素如头孢克罗胶囊，抗菌谱广，对G+和 G-菌有较强的抗菌活性，对大气管炎并肺部感染是适应症
5、，本品生物利用度高（95）口服吸收良好，消除率半衰期为 0609 小时，口服每日三次，每次 1 粒（250mg）饭前服用为宜，严重感染剂量可加倍。或用头孢呋辛酯胶囊，其对 G+及 G-菌产生的 - 内酰胺酶高度稳定，除上述球菌外，头孢呋辛对克霉伯氏杆菌属及大肠杆菌等引起的慢性支气管炎，细菌性肺炎均为适应症，故此患者除做其他治疗外，抗菌治疗改为口服，不但方便、经济，可能病人较早治愈。2一男性患者，71 岁，诊断慢阻肺并肺部感染，住院 11 天前三天选用丁胺卡那霉素针 0.4+氧哌嗪青霉素 4g，分别加液体 ivgtt qdX3 天。接着用丁胺卡那霉素针 0.4+林可霉素针 1.8，分别加液体 i
6、vgtt qd X 7 天。患者体温一直正常，未做培养+药敏，入院时血象 WBC1.2109L ，中性略高，X 片示慢性支气管炎并肺气肿。第五天病程记录湿性罗音已不明显，余无不适，出院前未再复查血常规。分析：患者首选丁胺卡那霉素+氧哌嗪青霉素两者联合配伍，应有协同作用，但观察三天后疗效不明显，可换药。一般慢阻肺以铜绿假单胞菌或 G-杆菌感染为多见，目前对铜绿假单胞菌有效的抗生素有 - 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类，前两类患者已两联连用三天，那么可改用左氧氟沙星+奈替米星针治疗，因左氧氟沙星对肺组织的透过率好，使肺组织的药物浓度远远高于典型病原菌的 MIC90，应疗效好。河南省人民医院呼吸内
7、科随机开放性研究左旋氧氟沙星与奈替米星联合治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染并与头用他啶针进行临床疗效的比较，65 例病人随机分为治疗组 35 例，左旋氧氟沙星片 02 bid po，奈替米星针 020 3g i vgtt Qd；对照组 30 例，头孢他啶针 34g i vgtt qd ；均为 714d，评价其临床疗效及安全性，结果治疗组与对照组的用药无数分别为（94 土 33）d 和（852士 33）d （P005）两组资料无显著性差异（P005） 。治疗组的临床总有效率为 886% 对照组为 866（P005） ；细菌清除率治疗组为 891%；对照组为 87，治疗期间未见明显的不良反应。二、重复用
8、药1一男性患者 46 岁，右胫腓骨远端粉碎性骨折、住院 149 天首先：GNS 500ml、(皮试)青霉素针 800 万 U、阿莫西林针 6.0 ivgtt qdX1 天；接着：GNS 500ml、阿莫西林针 3.0 ivgtt bidX3 天；三天后：GNS 500ml 氨苄青霉素 6.0、青霉素针 800 万 U、阿莫西林针 6.0 ivgtt 三联 qdX4 天；接着又单用：GNS 500ml、阿莫西林针 6.0 ivgtt qdX3 天。患者体温不高，血像正常，未作药敏+培养，第四天病程记录，患者来诉不适，生命体征稳定。分析：青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素）均是 -内酰胺类
9、的青霉素族，由于抗菌谱基本相似，所以协同作用差，三者都不耐酸，且有 完全交叉耐药，三者重复用不妥，医师在抗炎上改了四次医嘱，只在青霉素类中选药，如改为与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合，均有协同作用，或静滴林可霉素5 天左右疗效亦可。从所查报告单和病程记录都没有需用抗生素三联 12 天的体征。2一女患者农民，67 岁，诊断结石性胆囊炎，住院 23 天，用抗生素 6 种，未做培养加药敏，采用抗生素 5 联治疗，选用 02%甲硝唑注射液 250ml（用 13 天）+庆大霉素针 20 万（9 天）十氨苄青霉针6g （6 天）先锋霉素 V 针 6g（4 天） ，皆每天一次静滴，再加罗红霉素胶囊 150mg
10、bid po。分析：此患者用药重复、最多采用三联治疗即可，一般胆囊炎的致病菌以金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠杆菌、厌氧菌为多见，患者农民，平时很少用药，选用了甲硝唑、庆大霉素、氨苄青霉素疗效可。特别氨苄青霉素在胆汁中的的浓度平均为血清浓度的 3 倍，适用于胆道感染；而先锋霉素 V 在胆汁中的浓度较低，为血为浓度的 1512，故不宜用，上述三联静滴一周或略长，生命体征稳定即可停药。三、剂量过大一患者男，48 岁，肠穿孔并弥漫性膜腹炎，麻痹性肠梗阻，行肠穿孔修补术，住院 10 天，用抗生素5 种，未做培养+ 药效，采用抗生素三联治疗。首选美洛西林针 12 g + 庆大霉素针 40 万 u + 0.2
11、甲硝峻针 250ml ivgtt qd X 3 天。接着 0.2甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针 200ml +罗红霉素针，i vgtt bid X 3 天。分析：庆大霉素针药典剂量 24 万 u日，该患者用 40 万 v日，大过正常用量的 12，且庆大霉素有周围神经阻遏作用，因可能抑制呼吸，故麻痹性肠梗阻患者选用不恰当。美洛西林对严重感染患者剂量可增至 812g日，但其半衰期约 40 分钟，推荐分 23 次静滴，否则 6 小时后血药浓度消失大部分，达不到杀菌作用。该患者三天后换用：0.2甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针 200ml ivgtt bid 是比较好
12、的的配伍，因左氧氟沙星为一广谱，高效的抗菌药，它对大多数需氧及厌氧菌、细胞内繁殖菌均有强力抗菌作用，对衣原作，支原休，军团菌等亦有较强杀灭作用，对肺炎球菌和克雷伯杆菌的抗菌作用为氧氟沙星的 2 倍，它对大肠杆菌的 PAE 为 1.9 小时，有较强的组织渗透性和较高的血药浓度。因此用上两联治疗可取消罗红霉素针，再结合病情，通常疗程 57d 可发挥较好疗效。四、疗程长一男性患者 70 岁，诊断慢性支气管炎并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能 IV，冠心病，住院 19 天，采用菌必治 3g，连续静滴 19 天，体温一直正常，未见血像检查单，血气分析正常，电解质低钾，痰培养无致病菌生长，听诊未闻及
13、湿性罗音，第十二天病程记录，生命体座正常，病性稳定。分析；患者高龄，病情较复杂，有报导一般粘稠物阻塞症患者，支气管肺感染的主要病原菌是铜绿假单胞菌（7079%） ，其次为全黄色葡萄球菌或流感嗜血菌：治疗应选用第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮） 。此患者用头孢菌素三代菌必治也可，此例主要在症状已控制后连用 19 天疗程太长。此患者可采用菌必治针及头孢布烯胶囊序贯疗法，即静滴菌必治五天至一周后改用头孢布烯胶囊口服数天，根据病情通常 57 天。头孢布烯为三代口服头抱菌素，对流感嗜血杆菌及大多数肠杆菌科细菌具较强活性，敏感率达 904，生物利用度达 95，在血液和感染病灶中可达较高浓度，高于感染主要
14、病原菌的 MIC 数倍，t 1/2 5h，通常仅需每日口服一次，序贯疗法可用较少的钱，得到最佳治疗，不但使用方便，而且可节省大量医疗费用，据报导与其他疗法相比，可使费用降低 1516。五、不按药敏用药一女患者，53 岁，论断右肺癌并胸腔积液，多次胸腔抽液，住院 24 天3首选：0.2%环丙沙星注射液 200ml bid +先锋必针 2g qd ivgtt 6 天；接着用：菌必治针 3g ivgtt qd 18 天。培养+药敏，有克雷伯杆菌生长，对先锋必、菌必治、头孢噻肟钠、丁胺卡那、妥布霉素、环丙沙星、氧哌嗪青霉素均耐药。患者住院期间体温始终在 37。 C 以上，38 。 C 以下，血像一直偏
15、高。分析：此患者既查出有克雷伯杆菌生长，旦药敏示对以上所用环丙沙、先锋必、菌必治均耐药，但不按药敏提示一直继续用，当然疗效不好，特别是错误的连用菌必治 18 天之久，患者白花医疗费，还耽误了治疗。此患者对头孢三代、氨基糖苷类、氟喹诺酮类多数常用者耐药，可改用氨曲南针，它是一种单环-内酰胺类抗生素，其特点为对 - 内酰胺酶稳定，抗菌作用强，尤其对 G-杆菌的作用优于第三代，体内分布广，在各种体液及组织中有较高浓度，因人工合成，价格较便宜，氨曲南如与奈替米星联合，对绿脓杆菌，克霉伯及肠杆菌属等可起协同作用，且微生物对青霉素，头孢菌素，氨基糖苷类等不敏感时，氨曲南常有效。六、疗效不佳亦不及时换药一男
16、住患者 53 岁，诊断为食道癌（中段） ，行食道癌根治术，住院 18 天。首选：10GS 500ml + 头孢三嗪针 2.0 + 培氟沙星针 0.8 ivgtt qd X 5 天；5 天后，单用头孢三嗪针 2.0g ivgtt qd X 5 天；接着换用 10%GS 500ml + 菌必治（同前一头孢三嗪非一厂家）2.0 ivgtt qdX 1 天；出院带青霉素 V 钾片 025 x 20 片、口服；患者连用 11 天头孢三嗪，体温还一直在 3738之间，血象中性偏高。分析：患者两联治疗五天疗效不佳，可换用氨基糖苷类或磷霉素，磷霉素为广谱杀菌性抗生素，对 G+及G-菌都有效、敏感菌有金黄色葡萄
17、球属（包括耐药金萄菌） 、溶血性链球菌、淋球菌、脑膜炎球菌；大肠、变形、痢疾及绿脓等杆菌。磷霉素与青霉素、头孢菌素等具协同作用，与其他抗生素之间无交叉抗药性，可能疗效会好些。目前抗生素更新换代快，新品种多，此患者换了三次用药方案，都是一成不变；菌必治仍是头孢三嗪，实际患者连用头孢三嗪 11 天，疗效不佳，也不换其他有效药物，患者没有得到有效治疗。出院继续治疗，带青霉素口服，不如换成头孢克洛或头孢呋辛酯胶囊，疗效更确切。七、频繁换药一患者男 78 岁，诊断为肺癌，肺不张，阻塞性肺炎，住院 40 天。首选 ：0.2环丙沙星注射液 200ml + 先锋霉素 V 针 2.5g ivgtt bidX1
18、天；5GS 500ml + 红霉素针 0.75 ivgtt bidX2 天。接着改为：先锋必针 3.0 + 氟罗沙星针 0.4 ivgtt qd X 6 天。六天后：0.2%氟罗沙星 200ml + 青霉素针 960 万02替硝唑 200ml ivgtt qd X 3 天。三天后用：红霉素片 0.5 tid poXI5 天；十五天后改用：红霉素针 1.5 ivgtt qd X 6 天，最后，出院前一天又用了一次氟罗沙星 0.4 ivgtt 患者共连用了 34 天抗生素。该患者做了三次培养 + 药敏，均无致病菌生长，后出现了院内感染，血像偏高，听诊一直有罗音，因经济问题，患者要求出院。分析：1此
19、例肺不张，阻塞性肺炎以绿脓杆菌为多见，一般选用环西沙星是适应症，但频繁换药，三联仅用一天就换药了。2有报道院内感染的主要致病菌是肠杆菌科 G-菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌）以及甲氧西林敏感和耐药的金葡球菌为多。第三代、第四代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹罗）是治疗院内感染肺炎非常重要的药物。患者用了先锋必 3g + 氟罗沙星 04 ivgtt qd X 6 天，后将头孢三代先锋必换为青霉素治院内感染，就不妥了，因青霉素对该类致病菌基本无效。3红霉素本来敏感率差，患者用了 15 天口服后，改用静滴 6 天，红霉素连用 21 天早已耐药了，再者 78 岁高龄患者超量静滴（红霉素常用量成
20、人 0 .91.2g） ，且 500ml 液体溶解 0.75g，药物浓度高，可引起静脉疼痛和静脉炎。不但给病人带来痛苦，还耽误了治疗。4由于大多数情况下无病原菌的鉴定资料，医师可根据诊断、临床类型、患者年龄来推断病原菌，此患者塞阻性肺炎，应选用针对绿脓杆菌、肠杆菌类药物，若改用先锋必 3g + 环丙沙里 0.4 + 替硝唑200ml 三联静滴一周或较长，可能疗效会好。因环丙沙里对绿脓杆菌的后效应（PAE ）45.8h，对肠杆4菌体内 PAE 可延长至 7.5h，所以它与先锋必及抗厌氧菌的药物配伍是较好的联合。亦有报导用头孢吡肟治疗院内获得性肺炎有效率94%，细菌清除率90% 。八、预防用药时间
21、过长一男性患者农民，64 岁，诊断胆囊结石合并胆道感染；行胆囊切除术，住院 12 天，体格检查浅表淋巴结及双侧扁桃体无肿大，听诊未闻及干湿性罗音肠鸣音正常，血像不高。术前用药：氨苄青霉素针 6g + 庆大霉素针 24 万 U + 0.2%替硝唑注射液 200ml ivgtt qd X4 天；术后改用：氨苄青霉素针 6g + 0.2%替硝唑注射液 200ml ivgtt qd X5 天；术后第四天病程记录，体温恢复正常，血象不高，第五天记录，精神好，刀口无渗血，敷料整洁，生命体征稳定。分析：1手术前预防用抗生素三联，静脉点滴 4 天，预防用药时间长，对行肝、胆管、胆囊手术者，常见病原菌为全黄色葡
22、萄球菌、粪链球菌、肠杆菌、厌氧菌，预防用药可术前 3060min ，可用头孢唑啉或是头孢呋辛针一剂量。术后可转为抗菌治疗。2氨苄青霉素在胆汁内浓度高，可用于敏感菌引起的胆囊炎。患者为农民，平时用药少。相对敏感率高，术后用氨苄青霉素 6g 加 0.2替硝唑 200ml ivgtt qd X 5 天，疗效可，做到了有效、经济，治愈出院。九、无感染体征用抗生素1一患者男，45 岁，颈椎病，椎基底 A 供血不足，住院 15 天，病历记录精神佳，饮食正常，生命体征稳定，未诉不适，此患者在无感染体征下，应用羧苄青霉素 5g ivgtt qd X15 天。2一男患者 72 岁，诊所肺部感染，慢性喘息性支气管
23、炎，阻塞性肺气肿，住院 27 天。先应用头孢三嗪 3.0 ivgtt qdX17 天；接着用头孢三嗪 + 克林霉素 + 洛美沙星三联 ivgtt qdX9 天。患者体温一直不高，血象正常，咳白痰，听诊有干性罗青，未闻及湿性罗音，一同后病程记录可闻及少量干性罗音，咳痰少，生命体征稳定。此患者联用头孢三嗪连用 26 天之久，特别是出院前再用三联九天，实为无感染体征用抗生素，不但学杂费药品，多花钱，且患者 70 多岁，免疫功能低下，用克林霉素、洛美沙星等九天，可能会导致菌群失调的潜在危险或其他不良反应。十、给药方法不正确1 一患者女，61 岁，诊断为风心、二尖瓣狭窄关闭不全，房颤，急性左心衰，肺部感
24、染，住院 107 天，用抗生素 11 种，培养加药敏两次，对先锋必敏感。但前后三次单用先锋必静滴共 29 天，疗效均不明显，直到 29 天后改用先约必+舒巴坦钠复方制剂联合双黄连针二联静滴，8 天后湿性罗音才消失。分析：此患者虽选用的敏感药治疗，但给药方法不对，抗生素治疗应足量、足疗程连续用药至将致病菌杀灭。但该患者三次停停用用，易引起细菌抗药。实践证明用了 29 天疗效不明显，改用先锋必+舒巴坦钠后，先锋必才发挥敏感，这充分说明了对致病菌虽然用的是敏感药物，若给药方法不对或疗程太长，也同样达不到满意疗效。2、一男性患者 21 岁，诊断，左 动脉损伤，住院 23 天选用抗生素两联：青霉素针 8
25、00 万 u + 林可霉素 1.8 分别加输液中 ivgtt qd X19 天，其间空两天，出院前再用上述药一天。此患者未做培养加药敏，四次检查血象皆高，出院前刀口仍有较多渗出。分析：青霉素、清霉素皆为杀灭 G+球菌类为主的抗生素，两者不是很好的配伍，如与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合可扩大抗菌谱。上两药连用 19 天之久，出院前 WBC 仍为 13.7X 109L，且刀口一直有分泌物，说明疗效差，观察最多用一周，就应换用其他抗生素。该患者在连用 19 天抗生素期间，停了两天后再用的给药方法是错误的，因青霉素半衰期短，平均约 40 分钟，5 个半衰期（约 4 个小时）后体内血药浓度也基本排完林可霉素正常 t1/2 4.6 小时，5 个半衰期（约 23 小时）后，体内血药浓度也基本降为零，所以空两天再用等于重新开始，不但起不到强化作用反而易引起耐药菌的生长。20011010临床药学部摘录4
