三十七护理文书书写质量控制标准.doc
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1、1三十七、护理文书书写质量控制标准一、 重缺1. 病情变化危及生命,告病危等未及时记录;2. 抢救病人后未在 6 小时内补记护理记录;3. 病危病人未按要求每班记录病情一次;4. 输全血或成份输血无两人签名,交叉配血、血型;5. 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录;6. 护理记录与病情严重不符。二、 中缺1. 体温单 42C 线以下要求的手术、分娩等未标记,转科死亡。2. 高热病人 39.5C 以上,未按要求进行测量时间温,高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录;3. 房颤病人体温单未绘制;4. 药物过敏,体温单底栏及入院评估单无记录;5. 抗菌素皮试结果,体温单底栏未标
2、识;6. 输液卡签名不及时;7. 输液执行卡无配药、核对者签名;8. 临时医嘱无执行时间及执行人签名;9. ST 医嘱未在 15 分钟内执行;210.各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠等)无记录及患者或家属签字;11.未总“日间小结”或“24 小时总结” ;12.新病人护士交班报告未按要求记录(白、晚班各记录一次) ;13.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人,每班未记录皮肤及卧位,医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。14.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。 (止血、强心、止痛等)15.院外压疮除详细记录外,处理后无转归记录,一天或两天记录一次;16.告病重无病情记录;17.专科病人无专科情况记录。 (泌尿外科的尿液量、性质)34