1、 检测机构名称 受控号： 安全帽检验委托单No： 委托单位工程名称 工程地址样品名称 样品状态类别 /等级 商 标生产厂家 样品数量生产日期 代表批量批 号 样品处理 退样 不退样检验类别 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目冲击吸收性能（高温预处理、低温预处理、浸水预处理） 侧向刚性耐穿刺性能（高温预处理、低温预处理、浸水预处理） 下颏带的强度检验依据 GB2811-2007安全帽 报告份数 一式 4 份 其它要求： 备 注取 样 人 取样证号 电 话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。联系电话：
2、委托方代表 签字 ： 年 月 日见证单位见 证 人 见证证号 电 话到样日期 年 月 日 样品编号评审意见 样品符合标准/规范要求 样品不符合标准/规范要求需要说明：检测机构填写本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。客服热线: 传真号码： 业务受理员 签字： 年 月 日检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。5、业务受理地址：xxxxxxxxxxxxxx 投诉电话：
