1、五、血液系统疾病西医综合考试大纲本章节部分:1.贫血的分类、临床表现、诊断和治疗。2.缺铁性贫血的病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。3.再生障碍性贫血的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。4.溶血性贫血的临床分类、发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。5.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。6.白血病的临床表现、实验室检查、诊断和治疗。7.淋巴瘤的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、临床分期和治疗。8.特发性血小板减少性紫癜的临床表现、实验室检查、诊断和治疗。9.出血性疾病概述：正常止血机制、凝血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机
2、制及出血的疾病分类、诊断和防治。知识概要:1.贫血的分类、临床表现、诊断和治疗贫血概述 :贫血的主要诊断指标 :成年男性 成年女性 孕妇Hb 100 3235 巨幼细胞贫血 、 MDS、肝脏疾病正常细胞性贫血 80100 3235 再障 、溶血性贫血、急性失血性贫血小细胞低色素性贫血 64.44 mol/L转铁蛋白饱和度 (TS): 全髓有核细胞 15%贫血为主 ,慢性 RAS(仅红系病态造血)RCMD-RSREAB 1109/L贫血为主 ,脾大 ,恶变率 30%,Ph 染色体 ,bcr/abl 基因 (-)MDS-MPDU-MDSPs:难治性贫血 (RA)、环形铁幼粒细胞性难治性贫血 (RA
3、S)、难治性贫血伴原始细胞增多 (REAB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型 (REAB-t)、慢性粒 -单核细胞性白血病 (CMML)临床表现 :贫血症状 ,如 乏力 、疲倦、 苍白血小板 ,表现为皮肤出血、鼻出血 (出血是 MDS 最常见的临床表现 )RA 和 RAS 患者多以贫血为主RAEB 多以全血细胞 为主 ,贫血也易见CMML 以贫血为主实验室检查 :血象和骨髓象 :50%70%的患者为 全血细胞 .间接胆红素 .Ret 正常或 骨髓红系增生明显活跃 ,但因有 骨髓内原位溶血 (又称 ”无效造血 ”),因此 Ret ,导致骨髓红系增生情况与 Ret 计数不一致 ;可出现胆红素生成过
4、多 ,引起间接胆红素 原幼细胞比例 ,出现小巨核细胞MDS 的病态造血红系 粒 -单核系 巨核系骨髓 比例 -红系比例过多 (60%)或过少 (10109/L,也有 WBCRBC血片可找到幼 RBCPlt ,30%正常的巨核细胞和幼稚细胞 Auer 小体 (棒状小体 )在 AL 中仅见于 AML(Auer 小体有助于鉴别 ALL和 ANLL)细胞化学 :AML:中性粒细胞碱性磷酸酶 (NAP)阳性率和积分减低 或 (-)鉴别急单和 ALL:未成熟细胞过氧化物酶和苏丹黑染色ALL AML 急单过氧化物酶 - 分化差的原始细胞 -+分化好的原始细胞 +-+糖原 PAS 反应 +,成块或颗粒状-+弥
5、漫性淡红色-/+弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶 - -+,NaF 抑制不敏感 +,能被 NaF 抑制NAP 或 - N/Auer 小体 - + +免疫学检查 :ALL:B 系 :CD19(+)AML:CD13(+)染色体和基因改变 :Ph 染色体 :是 22 号染色体的畸变Ps:Ph 染色体可见于 CML(最常出现 )、 AML、 儿童 ALL类型 染色体 基因改变M2 t(8;21)(q21;q22) AML1-ETOM3 t(15;17)(q22;q21) PML-RAR ,RARa/PMLM4E0 tnv/del(16)(q22) CBFB-MYH11M5 t/del(11)(q23)
6、 MLL-ENLL3(B-ALL) t(8;4)(q24;q32) MYC 与 IgH 并列ALL、 AML、 CMLt(9;22)(q34;q11) bcr/abl,m-bcr/abl血液生化改变 :M5 和 M4 血清和尿溶菌酶活性 诊断 :治疗 :一般治疗 :防治感染 :采用抗生素成分输血支持 :严重贫血可输浓缩 RBCWBC 淤滞时 ,不宜马上输 RBC 以免进一步增加血黏度PLT 时应控制出血防治高尿酸血症肾病 :碱化尿液化疗同时给予别嘌呤 ,0.1mg/d,以抑制尿酸合成抗白血病治疗 (化疗 ):ALL 治疗 :儿童 ALL,目前单独应用化疗治疗效果最佳诱导缓解治疗 :VP 方案
7、:长春新碱 (VCR)和泼尼松 (P)组成DVP 方案DVLP 方案 :是大多数 ALL 采用的诱导方案缓解后治疗 :HD Ara-C,最严重并发症为小脑共济失调ALL 治疗方案 药物 副作用VP VCR 长春新碱P 泼尼松末梢神经炎、便秘类 Cushing 综合征、糖尿病、高血压、高尿酸DVP DNR 柔红霉素VCR 长春新碱P 泼尼松心脏毒性见上见上诱导缓解DVLP DNR 柔红霉素VCR 长春新碱L-ASP 左旋门冬酰胺酶P 泼尼松见上见上肝损害 ,胰腺炎 ,凝血因子及白蛋白合成 ,过敏反应见上HD Ara-C 高剂量阿糖胞苷 口腔及胃肠道黏膜溃疡、肝损害、骨髓移植缓解后治疗HD MTX
8、 高剂量 氨甲喋呤 口腔及其他黏膜炎 、 溃疡 ;肝肾损害AML 治疗 :多采用 DA 方案 ,为一线治疗方案HD Ara-C,最严重的并发症为小脑共济失调APL(急性早幼粒细胞白血病 )患者多采用 ATRAM3 的分化诱导采用全反式维甲酸 (副作用 :高热、骨痛、浆膜腔积液、头痛、 WBC )-长春新碱 :作用于 M 期-环孢素 A:副作用 :牙龈增生AML 治疗方案 药物 副作用DA(3+7) DNR 柔红霉素Ara-C 阿糖胞苷心脏毒性小脑共济失调HA H 高三尖杉酯碱Ara-C 阿糖胞苷骨髓移植、消化道反应、心脏毒性见上诱导缓解ATRA ATRA 全反式维甲酸 皮肤干燥、口角破裂、恶心
9、呕吐、肝损缓解后治疗 HD Ara-CATRAHSCT高剂量阿糖胞苷ATRA 全反式维甲酸造血干细胞移植小脑共济失调缓解后单用维甲酸易复发未普及骨髓移植 :5Y 生存率 ,ALL50%,AML51%自体骨髓移植 :在第一次缓解期进行效果较好从完全缓解到自体骨髓移植的时间间隔以 6 月以上为佳自体外周血干细胞移植的造血功能恢复较自体骨髓移植快异基因骨髓移植 :应在第一次缓解期进行病人的年龄应控制在 50Y 以内为妥预后 :化疗后完全缓解的指征 : 白血病的症状、体征消失 ,外周血中性粒细胞 1.5109/L、 PLT 100109/L、无白血病细胞 骨髓 :原始粒 型 + 型 (原单 +幼单或原
10、淋 +幼淋 ) 5%M3 型原粒 +早幼粒 5%无 Auer 小体 ,RBC 和巨核细胞系正常 ,无髓外白血病 理想状态 :完全缓解为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失化疗后完全缓解 :ALL72%77%,5Y50%;急非淋 60%85%,5Y30%40%t(9;22)ALL 及 del(5)AML 的预后差ALL 有 t(9;22)且 WBC25109/L 预后差慢性髓细胞白血病概述 :慢性髓细胞白血病 (CML),又称慢粒临床表现 :慢性期 :乏力、 低热 ,左上腹坠胀感 ,常以脾肿大为显著特征 (出现巨脾 ),少见 肝脏明显肿大 ,部分患者 胸骨压痛 ,极其少有淋巴结肿大W
11、BC 极度 ,可发生 ”白细胞淤滞症 ”血象 :WBC 明显 ,常超过 20109/L,可 100109/L,血片中粒细胞显著增多可见各阶段粒细胞 ,以中性中幼、晚幼和杆状核细胞居多 ;原始细胞30%,骨髓中原始细胞 20%出现髓外原始细胞浸润NAP 活性 急变期的治疗同 AML,采用 DA 方案实验室检查 :诊断 :骨髓活检首选鉴别诊断 :类白血病反应 :嗜酸性粒细胞不 ,Ph 染色体 (-),PLT 大多正常外周血出现幼稚细胞 ,NAP 活性 治疗 :化学治疗 (慢性期的化疗 ):羟基脲 :为当前首选化疗药物白消安 (马利兰 )其他药物 :Ara-C、环磷酰胺干扰素 - (IFN- ):可
12、 使慢粒获得遗传学缓解伊马替尼异基因造血干细胞移植 (Allo-SCT):根治方案慢性淋巴细胞白血病概述 :CLL 绝大多数起源于 B 细胞临床表现 :盗汗 ,乏力疲倦 ,肝脾肿大 ,胸骨压痛少见 ,晚期 RBC 贫血可并发 :荨麻疹、红皮病、皮肤癌、结肠癌等实验室检查 :血象 :WBC ;淋巴细胞 50%,绝对值 5109/L;PLT可有 Coombs 试验 (+)的 AIHA骨髓象 :确诊首选增生活跃 ,淋巴细胞 40%以成熟淋巴细胞为主红系、粒系、巨核系均 免疫学检查 :CD5+染色体 :无 Ph 染色体诊断 :临床分期 :A 期 :可有淋巴结肿大 、 脾肿大治疗 :A 期 :随访 ,暂
13、不治疗化学治疗 :苯丁酸氮芥 :最常用氟达拉滨 :最有效预后 :少有转化为 ALCML CLL发病年龄 各年龄 ,中年多见 多老年发病发病性别 男 女 男 女起病 缓慢、多无自觉症状 缓慢、多无自觉症状突出症状 脾肿大 (重度 ) 表浅淋巴结肿大 (颈腋、腹股沟 )一般症状 低热、多汗、体重 低热、多汗、乏力、贫血晚期症状 WBC (WBC 淤滞症 ) T 细胞功能 (易感染 )部分症状 胸骨下端有压痛 ,半数肝肿大 贫血、 Plt 减少性紫癜、轻 中度脾肿大(50%70%)Ps:AL 与 CL 的最主要区别为骨髓幼稚细胞的分类及计数NAP NAP再障类白血病反应严重化脓性感染ALL、急单慢粒
14、白血病急粒变原发性血小板增多症骨髓纤维化真性 RBC 增多症单纯性病毒性感染PNHSLEAML、 CML7.淋巴瘤的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、临床分期和治疗淋巴瘤概述 :起源于淋巴结和淋巴组织 ,HL 仅占淋巴瘤的 8%11%分型 :组织分型 : 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin 淋巴瘤 ,HL,旧称 ”HD”) 非霍奇金淋巴瘤 (NHL)病因 : EBV:HL 患者的淋巴结在电镜下可见病毒颗粒Burkitt 淋巴瘤可分离出 EBV,80%以上的患者血清中 EBV 抗体滴度明显 非 Burkitt 淋巴瘤患者 EBV 抗体滴度也可出现 人类 T 淋巴细胞病毒 Kaposi 肉瘤病毒
15、幽门螺杆菌病理和分型 :霍奇金淋巴瘤 :R-S 细胞是 HL 的特点 ,具有诊断意义 淋巴细胞为主型 :少见 ,2/3 可向其他各型转化 ,预后较好 结节硬化型 :我国 最常见 ,次于混合细胞型R-S 细胞较大、少见且呈腔隙型 ;较为固定 ,不易转化 混合细胞型 淋巴细胞减少型 :可见 R-S 细胞 ,多形性较为少见非霍奇金淋巴瘤 :镜下正常淋巴结结构破坏 ,绝无 R-S 细胞胸部、肺门及纵膈受累最常见常原发累及结外淋巴组织 ,发展迅速 ,往往跳跃性传播 ,越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移大部分为 B 细胞性中度恶性 :弥漫性小裂细胞型 、 弥漫性大细胞型B 细胞淋巴瘤 (占 80%85%) T
16、 细胞淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤Burkitt(伯基特 )淋巴瘤 (恶性 )慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤浆细胞骨髓瘤脾脏边缘区淋巴瘤毛细胞白血病淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤黏膜相关性淋巴组织外边缘区淋巴瘤免疫母细胞淋巴瘤滤泡中心细胞型淋巴瘤多发性骨髓瘤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 (蕈样霉菌病 )-赛塞里 (Sezary)综合征间变性大细胞淋巴瘤原发性皮肤间变性大淋巴细胞淋巴瘤扭曲性淋巴细胞淋巴瘤T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病曲折核淋巴细胞型淋巴瘤恶性组织细胞增生症结节型淋巴细胞为主型 HL经典 HL:结节硬化型 HL淋巴细胞为主型 HL混合细胞
17、型 HL淋巴细胞减少型 HL淋巴瘤亚型 : 边缘区淋巴瘤 :属于 ”惰性淋巴瘤 ” 滤泡性淋巴瘤 :t(14;18)属于 ”惰性淋巴瘤 ” 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 :是最常见的侵袭性 NHL(我国最常见 ),中度恶性t(14;18)3q27 异常 Burkitt 淋巴瘤 :t(8;14)镜下可见星天现象是严重侵袭性 NHL 间变性大细胞淋巴瘤 :t(2;5) 蕈样肉芽肿 /赛塞里综合征 :属于 ”惰性淋巴瘤 ”属皮肤 T 细胞性淋巴瘤增生的细胞为成熟的辅助性 T 细胞 套细胞淋巴瘤 :CyclinD1(+)淋巴瘤类型 染色体易位 免疫标记 临床特点边缘区淋巴瘤 MALT-MZL可有t(11:
18、18)CD5+、 bcl-2 B 细胞性、惰性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 t(14:18) CD5+、 bcl-2 B 细胞性、化疗反应好、不能治愈套细胞性淋巴瘤 t(11:14) CD5+、 CD20+、 bcl-1B 细胞性、发展快、化疗效果差弥漫性大细胞性淋巴瘤 t(3:14) Bcl-6、 bcl-2 最常见的侵袭性 NHLBurkitt 淋巴瘤 t(8:14) CD20+、 CD22+、 CD5-、 MYC-间变大细胞淋巴瘤 t(2:5) CD30+、 Kil+ T 细胞性 ,常有皮肤侵犯周围性 T 细胞淋巴瘤 CD4+、 CD8+ 侵袭性淋巴瘤 ,化疗效果好蕈样肉芽肿 /Sezary 综合
19、征 CD3+、 CD4+、 CD8+ 属惰性淋巴瘤临床表现 :共性 :无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤共同的临床表现淋巴瘤可发生在身体的任何部位 ,原发部位可在淋巴结外 ,脾大全身性表现 :发热 、消瘦、盗汗 ,恶病质霍奇金淋巴瘤 :多见于青年 ,首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大 ,可融合成块即可发生于淋巴结 ,又可发生于结外淋巴组织饮酒后引起的淋巴结疼痛是 HL 的特有表现发热多见以原因不明的持续发热为起病症状的 HL 病变较弥散周期性发热 (Pel-Ebstein 热 )瘙痒可为 HL 的唯一全身症状非霍奇金淋巴瘤 :无痛性颈 和锁骨上 淋巴结进行性肿大 (可无此症状 ),可结
20、外病变首发随年龄增长发病率 ,男 女由远处转移和结外浸润倾向 ,除惰性淋巴瘤外 ,一般发展迅速可发生于身体的任何部位 ,胃肠道累及部位以回肠最多 ,常见侵袭部位为回肠、结肠以及脾脏高热 、头晕、乏力、气促有胸腔积液咽淋巴环病 ,常累及扁桃体腹痛、腹泻、进行性消瘦肝大 、 脾大骨骼损害以胸椎及腰椎最常见并发溶血实验室检查 :血液和骨髓检查 :HL 可发生 Coombs 试验 (+)的溶血性贫血 ,RBC 、 WBC 、脾亢时全血细胞 ;骨髓涂片阳性率仅 3%NHL,WBC 、白血病样血象和骨髓象化验检查 :血清碱性磷酸酶活力 ,血钙 影像学检查 :表浅淋巴结 :B 超纵隔与肺的检查 :CT胸部摄
21、片可见纵隔增宽腹腔、盆腔淋巴结的检查 :CT 首选肝脾 :B 超、 CT病理学检查 (淋巴结活检 ):为确诊依据染色体易位检查有助于 NHL 的分型诊断NHL 病变淋巴结呈鱼肉状外观HL 与 NHL 的主要区别为淋巴组织活检肿瘤细胞类型不同诊断 :R-S 细胞 :对 HL 的病理组织学诊断有重要价值 ,但 R-S 细胞也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病和其他恶性肿瘤单独见到 R-S 细胞不能确诊 HL来源不明鉴别诊断 :临床分期 : Ann Arbor 提出的 HL 临床分期方案 (NHL 也参照使用 ): 期 :病变局限于 1 个淋巴结区 ( )或单个节外器官局部受累 ( E) 期 :
22、病变累及横膈同侧 2 个或更多淋巴结区 ( ),或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧 1 个以上淋巴结区 ( E) 期 :横膈上下均有淋巴结病变 ( ).可伴脾累及 ( S),结外器官局限受累 ( E),或脾与局限性结外器官受累 ( SE) 期 :1 个或多个节外器官受到广泛性或播散性侵犯 ,伴或不伴淋巴结肿大肝或骨髓只要受到累及均属 期按照全身症状的有无分为 A、 B 两组 :无症状者为 A,有症状者为 B全身症状包括 : 发热 38 以上 ,连续 3 天以上 ,无感染原因 6 月内体重减轻 10%以上 盗汗 :即入睡后出汗治疗 :霍奇金淋巴瘤 :低度恶性 、 期考虑以放疗为主 ;中高度恶
23、性 期以联合化疗 +局部照射为主临床分期 主要疗法 A、 A 扩大照射 B、 B、 A、 B、联合化疗 +局部照射ABVD 是目前首选的药物治疗方案 ,其次为 MOPP 方案非霍奇金淋巴瘤 :NHL 的临床分期对治疗方案的选择价值不大 ,治疗策略以化疗为主 惰性淋巴瘤 :只作化疗 ,但尽可能推迟化疗 侵袭性淋巴瘤 :Burkitt 淋巴瘤CHOP 为首选对于 CD20(+)的 B 细胞 NHL 可选用 CD20 单抗 (力妥昔单抗 )治疗预后 :可转化为白血病HL NHL发病率 占淋巴瘤 8%11% 占 92%89%发病年龄 青年多见 ,儿童少见 各年龄组 ,随年龄 性别 男 女 男 女首发症
24、状 无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大 6080% 无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大 22%原发病变 多在淋巴结 ,也可在结外组织 结外淋巴组织转移方式 向邻近淋巴结依次转移 跳跃转移 ,更易结外浸润结外浸润 少见 多见结外累及 胃肠道 (回肠 50%)诊断 淋巴结活检 淋巴结活检多发性骨髓瘤MM,可转化为白血病治疗 :化疗 :美法仑 (马法兰 )首选脾功能亢进实验室检查 :可为全血细胞 8.特发性血小板减少性紫癜的临床表现、实验室检查、诊断和治疗特发性血小板减少性紫癜概述 :ITP 以广泛皮肤黏膜出血为特征 ,育龄期女性发病率高于同龄段男性病因 :免疫因素 :PLT 自身抗体 (IgG)脾 :是自身抗体产
25、生的主要部位临床表现 :脾不大急性型 :病程有自限性 ,多发生于儿童起病方式 :多数发病前有上呼吸道感染史出血 :出血机制 : PLT 破坏过多 ,生成 毛细血管通透性 PLT 功能异常出血往往较重 皮肤 、 黏膜出血 :瘀点 、 紫癜 、 瘀斑 (不对称分布 ),严重者可有口腔黏膜血泡形成鼻出血 ,牙龈出血 内脏出血 :当 PLT半年 )PLT 多 30mg/d 有糖皮质激素使用禁忌证 51Cr 扫描脾区放射指数 糖皮质激素治疗有效 ,但减量时易复发禁忌证 : 年龄 2Y 妊娠期 因其他疾病 (如伴严重内脏出血 )不能耐受手术免疫抑制剂治疗 :适应证 : 激素治疗或脾切除效果不佳 有激素使用
26、和脾切除的禁忌证 与激素合用 ,减少激素用量长春新碱 :最常用 ,可能有促进 PLT 生成 及释放 的作用每周一次 ,静脉注射 (效果好于静脉滴注 )环磷酰胺 (CTX):口服环孢素 :主要用于难治性 ITP 的治疗其他 :达那唑 :为雄激素急症处理 : PLT 输注 静脉注射免疫球蛋白 :大剂量 ,可有效减少 ITP 所致新生儿颅内出血 大剂量甲泼尼龙 血浆置换9.出血性疾病概述：正常止血机制、凝血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机制及出血的疾病分类、诊断和防治出血性疾病概述正常止血机制 :正常凝血机制 :抗凝与纤维蛋白溶解机制 :出血的疾病分类 :涉及凝血因子异常的疾病 :ITP、脾功能亢进、尿毒症诊断 :防治 :血栓性血小板减少性紫癜临床表现 :微血管病性溶血弥散性血管内凝血DIC 属消耗性凝血障碍临床表现 :微血管病性溶血治疗 : 治疗基础疾病及消除病因 抗凝治疗 :肝素治疗 :纤溶亢进期禁用抗 PLT 药物 :噻氯匹定双嘧达莫芬氟咪唑 血小板及凝血因子补充 :新鲜冷冻血浆 :消耗性低凝期首选Ps:溶血性黄疸伴 PLT 考虑 : Evans 综合征 DIC 血栓性血小板减少性紫癜血栓性疾病治疗 :抗 PLT 药物治疗 :作用机制 :降低 PLT 的黏附和聚集 阿司匹林 双嘧达莫 PLT ADP 受体拮抗剂 :通过 ADP 抑制 PLT 聚集氯吡格雷 、 噻氯匹定
