1、乳腺 X 线摄影上岗指南编委会 1概述11 乳腺摄影体位的命名乳腺摄影体位设计是一种近期经历显著改变的技术，不正确的体位是评价临床影像时最常遇到的问题。当使用常规 X 线设备进行乳腺 X 线摄影时，体位设计仅局限于操作者手法调节人体的位置。随着专用乳腺摄影设备的改进，允许 X 线球管旋转，使得乳房体位设计的可行性大大增加。在常规摄影体位(内外斜位和头尾位)的基础上，人们又进一步解决了乳腺摄影体位设计应适应于患者的特殊习惯和乳房问题。今天，诊断经验丰富的放射医师和放射技师，可以凭借体位设计的变换来提高乳腺癌的检测率，以及对病变评估的提供帮助。乳腺摄影体位将根据不同的检查目的而设计，如筛检性乳腺摄
2、影(Screening mammography)；用于乳房病变确切定位的照片；用于对病变进一步定性的照片。同时也包括在特殊情况下进行乳腺摄影的方法。美国放射学院(ACR)有一个完整的以标准乳腺摄影术语来执行的乳腺摄影体位命名(见表 1)，很值得推荐。表 1 体位标准命名和缩写标识编码 目的方位性右 R左 L摄影体位内、外侧斜位 MLO 常规标准位头尾位 CC 常规标准位90侧位内、外侧位 ML 定位、定性外、内侧位 LM 定位、定性定点压迫位定性放大位 M 定性夸大头尾位 XCCL 定位乳沟位 CV 定位腋尾位 AT 定位、定性切线位 TAN 定位、定性旋转位 RL(向外侧旋转) 定位、定性R
3、M(向内侧旋转) 定位、定性RS(向上旋转) 定位、定性RI(向下旋转) 定位、定性尾头位 FB(从下向上) 定性外、内侧斜位 LMO 定性上外一下内斜位 SIO 定性植入物置换 ID 加强乳房12 乳腺摄影照片的标记乳腺摄影照片是重要的医学资料。乳腺摄影照片的标准标记对于确保照片避免丢失或错误解释十分重要。除了体位名称和方位性之外，所有标记都应尽量远离乳房。乳腺摄影照片的标记可分为三类：(1)必须标记；(2)极力推荐标记；(3)推荐标记。作为永久的必须标记，应包括以下信息：单位名称、患者姓名、唯一的患者标识号和检查日期、方位性指示 (R/L)和摄影位置的不透 X 线的标记物，放在最靠近腋窝的
4、乳房一侧附近。唯一的患者标识号是如病历号或社会保险号、出生日期等。这些标记物应放在暗盒托盘上以利于从上方直接读取。它们的排列不应过于分散，但要能清晰读出。乳腺摄影体位的标准缩写已统一规定，有利于在使用中消除一个单位与另一单位间的迷惑。推荐使用暗盒/增感屏标记(通常在增感屏上写或压上阿拉伯数字)，用于识别出现伪影或缺陷的增感屏；具有一台以上设备乳腺摄影设备的单位，应设置设备编号，通常用罗马数字以及从事检查的技师用唯一不重复的首字母作为标记，放在指定的患者标准号区域或在暗盒托盘上，使用不透 X 线的字母。单位应保留一个技师和他们的标识用首字母的日志。当前在国内乳腺摄影的普及刚刚开始，第一步首先要把
5、“必须标记”落实、做好。至于极力推荐标记和推荐标记，建议参看“乳腺摄影质量控制手册 ACR1999 年版(中文版)” 。13 乳房压迫正确实施压迫是乳腺摄影中影像质量的一个最易忽视和最重要的因素。压迫的主要目的是规则地减少乳房厚度，以利于 X 线束从皮下区域到胸壁更加容易和规则地穿透。压迫减小了物体-影像接收器的距离，分辩率得到提高；压迫还使得乳房内的结构分离，降低病变影像模糊不清带来的假阴性解释的可能性或正常组织的重叠而导致的解释成假阳性；适当的压迫使得乳房平展为更加二维性的结构，从而提高密度的一致性；易于区分如非对称常组织和囊肿等可承受较大压力的低密度良性结构和较小压力较高密度的恶性病变；
6、通过减小乳房厚度，适当的压迫减小了适宜曝光所需要的乳房剂量，同时散射线的减少提高了对比度；此外，适当的压迫固定了乳房，减少了产生运动模糊的几率，同时使得乳房结构更靠近胶片，提高了几何锐利度。使用后面与下面是 90角的坚硬的压迫装置可获得这样优质的图像。推荐使用后缘平直而非环状压迫装置的原因是，沿乳腺摄影胶片后面的乳房组织应规则压迫，它是平直的，而非有曲度的。在压迫过程中，压迫器应保持与影像接收器平面平行，此偏差不能超出 1cm 范围。这对于在乳腺摄影中使用较低穿透力的低能量 X 线束(2530kVp)时尤为重要。患者乳腺实际可被压迫的最大程度和患者当时可以忍受的压力的掌握。最小程度时，乳腺压迫
7、后组织是紧张的。乳房压迫紧张时，轻轻叩打其皮肤不会出现凹陷。最大程度时其压力应不会引起疼痛。因此，适当的压迫位于组织紧张和不致疼痛的范围之间。如果患者已经准备好做此项检查，且检查中缓慢压迫，与不情愿做此检查且压迫迅速相比，患者通常能够忍受较大的压力。在检查开始前，放射技师与患者间建立融洽的医患关系是十分必要。患者应被告之压迫是怎么回事，它将持续多久以及它的必要性，同样能提高患者对压力的耐受性。应该解释压迫会引起不舒适，但不会疼痛，压迫会大大提高检查的质量。对于有些妇女，月经前期或月经期，她们的乳房组织变得十分敏感。对这些妇女，乳腺摄影应在她们的乳房最不敏感进进行。这些乳房尤其敏感的妇女患者应在
8、进行乳腺摄影检查之前，由药物治疗来缓解乳房的触痛。严格地讲，加压装置和暗盒托盘的顶部应在每一患者检查完毕后进行清洁。通常可以使用低活性皂和水清洗。为了避免损伤加压板，应遵循生产商品推荐方法进行清洁。2摄影体位选择内外斜位(MLO)和头尾位(CC)是所有乳腺摄影常规采用的体位，且能够满足乳腺检查的需要。由于它们可能是唯一采用的两种体位，因此必须最优化的得到执行。尽管人们希望在常规体位中显示乳头的轮廓。但乳房体位设计的首要目标是尽可能多的显示乳房组织。因此，不应仅为了显示乳头轮廓，而漏掉乳房组织。当乳头轮廓在任何一个体位均不能显示时，可额外附加一个体位来显示乳头轮廓。21 内外斜位(MLO)正确的
9、内外斜位具有在单一体位中使所有乳房组织成像的最大机会。在此体位中，暗盒托盘平面与水平面成呈 3060，使得暗盒与胸大肌平行。X 线束方向从乳房的上内侧到下外侧面。角度必须调整到与患者体型相适应(影像探测器与胸大肌角度平行)以利于最大量的组织成像。为了确定胸大肌的角度，技师将手指放置在肌肉后方的腋窝处，患者肩部应松弛，技师将胸大肌轻轻向前推移，使可移动的外侧缘更加明显。高瘦患者所需角度(5060)较矮胖患者(3040)为大，一般身高体重患者所需角度为 4050。暗盒与胸大肌的角度不平行，将导致成像组织的减少。双侧乳房的体位角度通常相同。一些单位在胶片上记录MLO 所用角度以利于下次检查时使用。运
10、用可移动组织向固定组织运动原理，提升乳房。然后向前、向后牵拉乳房组织和胸大肌；患者成像乳房侧的手放在手柄上。移动患者的肩部，使其尽可能靠近滤线栅的中心；暗盒托盘的拐角放在胸大肌后面腋窝凹陷的上方。但要在背部肌肉的前方；患者的臂悬在暗盒托盘的后面，肘弯曲以松弛胸大肌。向暗盒托盘方向旋转患者，使托盘边缘替代技师的手向前承托乳房组织和胸大肌；向上向外牵拉乳房，离开胸壁以避免组织影像的相互重叠；然后开始压迫，压迫板经过胸骨后，连续旋转患者使她的双臀和双足对着乳腺摄影设备。压迫器的上角应稍低于锁骨。当将手移开成像区域时，应该用手继续承托乳房，直至有足够压力能保持乳房位置时为止。我们将此组合手法叫做“向上
11、向外”操作法。 “向上向外”操作法的重要性不能过分强调。如果承托乳房的手离开太早，乳房就会下垂，从而导致组织的不充分分离。在施加压迫时，技师的手与脚踏压迫控制在下压的同时慢慢撤离。最后步骤是向下牵拉腹部组织以打开乳房下皮肤皱褶。整个乳房，从乳房下皱褶到腋窝，都应位于暗盒托盘的中心。22 头尾位(CC)头尾位作为一种摄影体位，应确保在 MLO 体位中可能漏掉的组织在 CC 位中显示出来。如果MLO 体位有组织漏掉的话，最有可能在是内侧组织。因此，在 CC 摄影体位上显示所有内侧组织是十分必要的。同时应尽可能多的包含外侧组织。按照下面方法，在摄取 CC 位时，内侧或外侧面就不会有过分地夸张。如果技
12、师站在患者所检查乳房的内侧，她就能更加自如地控制患者体位；技师的一只手放在乳房下，另一只手放在乳房上，轻轻将乳房组织牵拉远离胸壁，且将乳头放在暗盒托盘的中心。此操作手法(双手牵拉法)可将乳房组织轻轻牵拉离开胸壁，最大限度的使乳房组织呈现出来。用一只手将乳房固定在此位置上；提升对侧乳房，转动患者，直至滤线器的胸壁缘紧靠在胸骨上；将对侧乳房放在暗盒托盘的拐角上(而不是放在暗盒托盘后方)；患者头部向前伸向球管侧，这样患者的身体可以向前探，使前面的乳房组织摆在影像接收器上；利用另一只空闲的手牵拉未被成像的乳房(靠近技师一侧的乳房)位于暗盒托盘的拐角处(比放在暗盒托盘的后面好)；运用乳房上方的手，经过暗
13、盒托盘胸壁缘，将乳房后外侧缘提升到暗盒托盘上，这应在患者无旋转下完成。此步操作将会提高后外侧组织的可显示性；使患者未被成像侧手臂向前抓住手柄；技师手臂放在患者背后，手放在被检查侧的肩上。这有助于技师运用她的手，保持患者肩部“松弛” 。同时用手轻推患者后背，以防止她从乳腺摄影设备中脱离出来。用手指牵拉锁骨上皮肤，以缓解在最后加压过程中患者皮肤的牵拉感；在进行压迫时，固定乳房的手向乳头方向移动， 同时向前平展外侧组织以消除皱褶；患者成像一侧的手臂下垂，肱骨外旋。此种上臂摆位也可去除皮肤皱褶。如果皮肤皱褶仍然存在，则用你的一个手指在压迫装置下滑动，用它辗平外侧的皮肤皱褶。不正确的 CC 位体位会导致
14、影像中组织的严重遣漏。23 附加体位231 90侧位选择目的90侧位(也称直侧位，真侧位)是最常用的附加体位。90侧位与标准体位结合成三角形来确切乳腺病变的定位。90侧位也可用来证实重力依赖性钙化(如含钙奶块，奶粒)。当有异常在 MLO/CC 位中的一个体位上看到，而在另一体位上看不见时，应首先确定它是否真实存在，是否为重叠组织或胶片或皮肤上的伪迹。有些时候稍微改变角度，重复一次斜位或拍摄 90侧位会提供这些信息。在斜位或 90侧位上病变相对于乳头距离的定位的改变，可用来确定病变是位于乳房的内侧、中间，还是外侧。例如，如果在 90侧位上病变相对于乳头有所升高或比 MLO 上的位置较高，那么病变
15、就位于乳房的内侧。如果在 90侧位照片上病变相对于乳头有所下降，或比 MLO 上的位置较低，则病变位于乳房的外侧缘。如果病变在 MLO 和 90侧位中无明显改变，则位于乳房的中间。当一个病变已经确定，与外内侧位相比较，最为适宜的侧位是内外侧位，它能提供最小的物体又分至影像接收器间距离，以减小几何模糊。90侧位包括内外侧位(ML)和外内侧位(LM)。232 定点压迫位定点或锥形压迫是一个较多应用的简单技术，特别有助于密集组织区域的模糊或不明确的发现物。与整体乳房压迫相比，定点压迫能允许感兴趣区厚度有更大幅度减小，提高乳房组织的分离。定点压迫位用来对感兴趣区域内组织结构正常与异常的校准，此校准结合
16、减小的乳房厚度，可产生更高的对比和对发现物的更精确的评估。各种尺寸的定点压迫设备，尤其是较小的设备，均可进行较为有效的定点压迫。根据最初的乳腺摄影照片，放射技师通过确定病变的具体位置来确定小的压迫装置的放置。为了确定病变的具体位置，测量(1)从乳头垂直向后画线的深度；(2)在上下或内外方向上这条线到病变的距离；(3)从病变到皮肤表面的距离。用手摸拟加压，将三种测量值转换成标记来确定病变的具体位置。然后将中心的定点压迫装置放在病变上方。定点压迫位通常结合小焦点放大摄影来提高乳房细节的分辩率。233 放大位(M)有或没有定点压迫的放大位，均有助于通过对病灶密度或团块的边缘和其它结构特征更加精确地评
17、估，有利于对良恶性病变进行区分。放大位还对钙化点的数目、分布和形态具有更好的显示。此技术还可以扩展在常规体位中不明显的意外发现物。所用 X 线管焦点的测量尺寸不能超过 0。2mm(0。1mm 更好)，以消除物体 胶片距离增加导致的几何模糊的影响。同时还需要一个放大平台来分离被压乳房和暗盒，其放大率为1。52 倍(放大率越大，所需焦点越小)。对于放大乳腺摄影，十分关键的是由于采用空气间隙和微焦点技术，会导致对患者的相对更长时间的曝光，而增加辐射剂量。234 夸大头尾位 (XCCL)夸大头尾位能显示包括大部分腋尾的乳房外侧部分的深部病变。患者的起始体位如同常规的CC 位。在提升完乳房下部皱褶后，转
18、动患者直至乳房的外侧位于暗盒托盘上。如果肩部稍微挡住了压迫器，可使球管向外侧旋转 5角，以保证压迫器越过胸骨头，不要向下牵拉肩部，而使双肩位于同一水平上。235 乳沟位(CV)乳沟位(双乳房压迫位)是用于增加乳房后内深部病变显示的体位。患者的头转向兴趣侧的对侧，此种体位技师可以站在患者背后，弯曲双臂环绕患者，双手触及患者双侧乳房，也可以站在患者被检乳房内侧的前方。不管是站在后面还是前面，都要确保提升乳房下皱褶，且将双乳房放在暗盒托盘上。牢记向前牵拉双侧乳房的所有内侧组织，以便于乳沟成像。如果探测器位于乳沟开放位置的下面，必须使用手动曝光技术。如果能将被检测乳房放置在探测器上方，且乳沟轻微偏离中
19、心，则可以使用自动曝光技术。24 人工(植入物)乳腺成像(The augmentedbreast ID)人工乳房的成像是个特殊问题，并向技师和放射医师提出挑战，需要引起特别重视。可采取常规的头尾位和内外斜位，需要手动设置曝光参数，压迫程度受植入物的可压迫性限制。除了这些常规体位外，人工乳房患者应该有修正的头尾位和修正的内外斜位。在修正体位中，植入物相对于胸壁向后向上移位，轻轻牵拉乳房组织向前放置至影像接收器上，同时用压迫装置固定此位置。对于头尾位来说，相对于植入物的上方和下方的组织与前方组织一起向前牵拉。对于内外斜位来说，上内和下外方组织与前部组织一起向前牵拉。此过程可以大大改善乳房组织的可视
20、性。人工(植入物)乳腺成像 CC 位的五个步骤：让患者从腰部向前屈曲，用你的手指向前牵拉乳房组织，使其替换后方的植入物，然后让患者站直。让患者将她的对侧手放在乳房下，并紧靠在肋骨上。轻轻牵拉乳房组织将其放在暗盒托盘上，并用手的边缘按住下部组织，紧贴在滤线器的边缘。让患者前倾身体，紧靠在手上(有利于对植入物的进一步替换)。进行压迫(可使用来向前牵拉乳房组织，有利于压迫)。MLO 植入物替换体位的五个步骤为：让患者从腰部向前屈曲，用你的手指向前牵拉乳房组织，使其替换后方的植入物，然后让患者站直。让患者将手放在手柄上，滤线器的拐角位于腋部后方。用你的手指边缘牵拉外侧组织，靠在滤线器的边缘。询问患者是
21、否感觉到滤线器紧靠在她的肋骨或乳房上。如果她的回答是“乳房” ，则让她的身体斜倚在滤线器上；如果答复是“肋骨” ，那么你应该重新开始，因为植入物没有充分被替换。进行压迫。以上所叙各步操作对于胸壁后植入物，即位于胸大肌后的植入物较为容易。但对于肌肉前植入物，也叫做腺体下或乳房后植入物，对压迫较为敏感，故而难以对植入物进行替换。对那些乳房组织自然发育不良的患者，植入物替换的操作也十分困难。如果植入物不能充分替换，在常规 CC 位和 MLO 位植入物替换体位的基础上要附加 90侧位。25 乳房切除术后成像乳房切除侧的成像是一个引起争议的话题。建议进行检查的部位包括，乳房切除位置上皮肤的 MLO 摄影
22、、任何相关区域的局部成像和腋部的前后成像检查。3乳腺影像的综合评价标准31 内外斜位的综合评价标准311 诊断学要求标准胸大肌显示充分，且延伸至或低于后乳头线；胸大肌的下缘能显示到后乳头线(PNL)，这种标准可在 80%以上的妇女中实现；乳头无下垂(表明压迫适宜，腺体组织被分散)；乳房下角皮肤皱褶部(inframammary fold，IMF)分散，且能分辨；腺体后部的脂肪组织清晰显示；所有纤维化腺体组织包含在影像中后部乳房下皱褶展开，乳房后下缘的皮肤皱褶应最小化或不存在；在强光下皮肤轮廓可见，但无强光时几乎看不到；可见透过最密集实质的脉管结构显示；所有脉管、纤维束和胸大肌边缘均清晰显示(无运
23、动)；沿胸大肌的皮肤结构清晰显示。左、右乳腺照片影像对称，呈棱型。后乳头线(PNL)是以近似垂直于胸壁肌肉的角度，从乳头向后画线直至胸壁肌肉或胶片边缘。312 影像细节的显示要求内外斜位(MLO)的照片影像细节要求，能显示 02mm 细小钙化。313 患者辐射剂量标准标准体型患者的体表入射剂量(乳房压迫厚度 5cm，有滤线栅)：10mGy。314 优秀摄影成像技术标准摄影装置：专用乳腺机设备(阳极材料：Mo)；标称焦点值：03；总滤过：(003mm Mo 或 05mmAL 当量)；滤线栅：专用活动滤线栅 r=5；27/cm；屏/片体系：专门冲洗的专用高分辨率屏/片体系；FFD：60cm；摄影管
24、电压：28kV；自动曝光控制：电离室的选择应尽量接近乳头，且与实质重合；曝光时间：2s；防护屏蔽：标准防护。注：乳房应加压到患者能够最大忍受程度为止；在平均体表入射刘量可以接受的前提下，获得满意影像质量所需阳极材料，总滤过和管电压的选择会受到被检乳房的密度和厚度的显著影响。对于比较致密且/或较厚的乳房(压迫厚度超过 6cm)，选用钨或铑阳极材料，铝或其它特殊滤过，以及较高管电压为好；成像装置应经常进行管理和维护，以消除暗盒产生的伪影(灰尘等)以及冲洗和胶片操作伪影。应看不到滤线栅条状影。32 头尾位的综合评价标准321 诊断学要求标准最重要的是要包含乳房的后内侧缘；腺体后的脂肪组织清晰显示；乳
25、头位于照片中心横轴线上；见不到皮肤皱褶；双侧乳腺 CC 位照片相对放置，则两侧乳房呈球形；可沿乳头线测得组织厚度，CC 位的厚度为 MLO 位的 80%。在强光下皮肤轮廓可见，但无强光时几乎看不到；可见透过最致密实质的脉管结构显示；所有脉管，纤维束和胸大肌边缘均清晰显示(无运动)；沿胸大肌的皮肤结构清晰显示。CC 位中包括组织数量的最好指示是 PNL 的测量值。在 CC 位中，PNL 是从乳头向胶片后缘的连线。通常的规则是：在 MLO 位正确体位的前提下， CC 位上 PNL 的长度应比 MLO 位短1cm。通常 MLO 上 PNL 的长度大于 CC 位中的长度，但也有约 10%的患者其 PN
26、L 长度在 CC 位上较大。322 影像细节的显示要求轴位(CC)的照片影像细节要求，能显示 02mm 的细小钙化。 323 患者辐射剂量标准标准体型患者的体表入射剂量(乳房压迫厚度 5cm，有滤线栅)：10mGy。324 优秀摄影成像技术标准摄影装置：专用设备(阳极材料：Mo)；标称焦点值：03；总滤过：(003mm Mo 或 05mmAL 当量)；滤线栅：专用活动滤线栅 r=5；27/cm；屏/片体系：专门冲洗的专用高分辨率屏/片体系；FFD：60cm；摄影管电压：28kV；自动曝光控制：电离室的选择应尽量接近乳头，且与实质重合；曝光时间：2s；防护屏蔽：标准防护。注：乳房加压应到患者最大
27、忍受程度为止；在平均体表入射剂量可以接受的前提下，获得满意影像质量所需阳极材料、总滤过和管电压的选择会受到被检乳房密度和厚度的显著影响。对于比较致密且/或较厚的乳房(压迫厚度超过 6cm)，选用钨或铑阳极材料，铝或其它特殊滤过，以及较高管电压为好；成像装置应经常进行管理和维护，以消除暗盒产生的伪影(灰尘等)，以及冲洗和胶片操作伪影。应看不到滤线栅条状影。4影响乳腺影像质量的相关因素41 压迫乳房压迫会减小其厚度，从而减少剂量、散射线和影像模糊。通过使得乳房厚度较为规则的压迫，与乳房厚度较大差异相比，照片光学密度差异更加近似于乳房中的微细衰减差。通过压迫也能固定乳房，从而消除运动伪影。乳腺的照片
28、影像对压迫不够有着明显的表现。主要表现为乳房结构重叠、纤维及腺体组织曝光不一致，乳房较厚部分穿透不充分、较薄部位曝光过度以及运动模糊等。与 CC 位相比，MLO 位更有利于观察乳房组织是否被完全分离。原因是 MLO 位影像通常难以获得满意的压迫。当单幅影像曝光不足，尤其在使用自动曝光控制时，通常说明这个体位没有最优化的压迫。致密的纤维化腺体组织中乳腺癌的探察，需要在对这些组织的压迫分离下曝光，不充分压迫导致的运动模糊最常见于 MLO 位。运动会十分明显地使得乳房下缘的薄的线性结构或钙化变模糊。运动模糊可在整个影像中观察到，也可能仅局限于乳房的某一部分。MLO 位中乳房正确摆位后，压迫是用来保持
29、乳房在影像接收器上呈笔直竖立。如果压迫不充分，乳房会下垂，即出现所谓的“骆驼鼻子”(图 20A 和 27A、 。压迫不足的最普遍的原因是技师使用了不适合的压迫装置。尽管这样会引起患者的不适，但技师通过缓慢加压从而限制了不适的程度。左右侧乳房摄影体位相同，而压迫程度出现差异，则暗示出摄影技师缺乏注意力。MLO 位压迫不当，通常发生在压迫点落在邻近身体其它部位而不在乳房时。这可见于大量腋部或腹部组织包括在乳房本身压迫不当的影像中。如果上臂可见，同时乳房的压迫不够，那么上臂的显示是造成这一结果的最大的可能原因。不适或错误的压迫装置，将不能规则的压迫乳房，靠近胸壁的持续性的低水平曝光，则提示了此缺陷的
30、存在。42 曝光曝光应在良好的观察条件下进行评价。适宜地观察条件包括充足的观片灯照度，室内周围弱光线以最小化反射到照片表面、遮幅片的使用，以消除观片灯的光线通过无照片区域到达人的眼睛。影像曝光适宜时，将难以观察到皮肤和皮下组织，除非将影像周围遮盖，从而消除外来的观片灯可见光。注意：放射技师和医师都应对每一幅临床影像的曝光进行监控。为有效地达到此目的，技师的观片条件必须与诊断医师的观片条件相匹配。在乳腺摄影中，曝光不足是最为常见的问题。经常表现出曝光不足的致密纤维化腺体组织，使得人们不可能观察到纤维化腺体组织中的细节(图 28、29、30)。曝光不足是导致光学密度低(10 以下)的区域照片对比度
31、降低，限制了特定细节，尤其是微小钙化和低对比病变的显示。仅在乳房最致密部分的曝光不足，会限制这些致密腺体组织内微小钙化和病变的观察。光学密度在 10 以下的照片区域即为曝光不足。纤维化腺体组织应在照片的“灰度”范围内显示不同的光学密度，纤维腺体区域规则的冲刷样外观，则表示曝光不足。曝光不足的原因包括冲洗缺陷、压迫不当，自动曝光控制(AEC)功能低下或AEC 设定不正确。当使用 AEC(光电计时器)时，如果光电计时器不能对不同的乳房厚度进行适当的补偿，那么压迫不够就可能导致曝光不足。AEC 性能的不稳定也会导致 CC 位和 MLO 位中的不同曝光量水平。经常发生的是，乳腺摄影照片上的密度水平反映
32、出从事解释工作的放射诊断医师的偏好。为了在不十分亮的可见光下观察到皮肤线，而采取的不充分曝光是一种错误，曝光不足很可能是引起致密乳房摄影照片假阴性的原因。曝光过度显示为较薄或由脂肪组成的乳房部分过度黑化。曝光过度有时是一种“可恢复性”错误，可通过使用高亮度观片灯和遮幅方式进行克服。而曝光不足是一种不可恢复的错误，丢失的对比度不能存贮在照片的光亮区域，不得不利用较大的曝光量重复拍摄。极度地曝光过度将会导致照片对比度降低。43 对比度X 线照片对比度可定义为照片上相邻区域间光学密度的差异。它可使我们观察到乳房中的微小的衰减差异。通常较薄的乳房组织对比度较高，较厚的乳房影像对比低。其原因是，较厚的乳
33、房中散射线较多，且组织对低 kVp 射线的吸收也较多。如果一项乳腺摄影检查没有足够的对比，乳房组织将呈现为一致的外观，观察不到解剖结构下的复杂性。在这种情况下，不同厚度的组织可能具有十分近似的光学密度。如果皮肤线清晰可见，则表明影像对比度低下。对比度低下的原因包括不适当的曝光、冲洗缺陷、压迫不当、使用低对比胶片、靶材料和/或滤过不适、滤线栅使用错误和 kVp 过高。尽管过高的 kVp 会降低对比度。但是，目前有许多乳腺摄影胶片具有足够高的内在对比度，允许使用较高 kVp 而不会降低影像对比度。腺体组织应具有至少 10 的光学密度，14 到 20 间的光学密度最有利于对病变的观察；脂肪组织的光学
34、密度至少为 12，以在 15 至 20 的区间内为好，不可大于 31；胸壁肌肉组织光学密度大于 10，可显示肌肉下的腺体组织；可分清乳房腺体组织的不同密度和层次；全部皮肤线隐约可见；皮肤毛囊隐约可见，不可影响对乳房内腺体和脂肪组织的观察。正确的冲洗是适宜影像对比度的基本条件。本手册的放射技师篇中，将讨论胶片、冲洗套药、冲洗周期和温度的适当匹配组合，以及冲洗质量控制等有关内容。压迫不足会导致线质硬化和散射线增加，两者都会引起对比度的降低。为了保证乳房得到充分的压迫，对乳房进行压迫直至皮肤紧绷为止。然而，有些乳房相对来说难以压迫。乳腺摄影滤线栅的应用，通过减少到达影像接收器的散射线量来提高对比度。
35、活动滤线器优于静止滤线栅，因后者在影像上产生滤线栅铅条影。尽管 kVp 的增加会减小对比度。但当光学密度恒定时这种影响相对较小。另一方面，kVp 对曝光时间和剂量有重要影响。例如，当 kVp 从 26 增至 28 时，曝光时间减少 50%，剂量降低1520%。因此，在有些情况下，从 28 增至 30kVp 对在足够短的曝光时间时，获得充足的曝光量是十分必要的。kVp 的增加可能会避免超出乳腺摄影设备能力或会导致运动模糊的长时间曝光。对比度过高的情况比遇上对比度不足的情况少。如脂肪组织需要在亮灯下观察，且纤维化腺体组织接近本底灰雾的水平，那么此影像的对比度过高。胸大肌显著的吸收射线能力限制了其下
36、结构的显示，当照片中的胸大肌曝光适度时，也可能表明它的对比度就太高了。尽管人们希望高对比度。但过高的对比度可能会妨碍同一影像中薄和厚组织的可视性。因此，在选择乳腺摄影胶片时，一定要寻求对比度和宽容度之间的平衡。44 清晰度清晰度是在一幅影像中，反映出乳腺摄影系统捕获微小细节的能力，例如针状结构的边缘。在影像中，模糊度通过微小线性结构边缘、组织边缘和钙化的模糊表现出来(图 35)。乳腺摄影中可能遇到的模糊种类包括运动模糊、屏/片密着不良、增感屏模糊，几何模糊和视差模糊。患者运动是最常遇到的引起影像易于察觉的模糊的原因。运动模糊通常具有易于识别的非直接特性，可与由于屏片记录系统或几何效应引起的常见
37、模糊相区别。乳房压迫可以通过减小乳房厚度，使曝光时间更短和固定乳房来避免运动模糊。运动模糊大多在曝光时间超过 2 秒时观察到。因此，乳腺摄影的高压发生器应具有足够的输出，以保证在很短的曝光时间内对较大乳房和致密型乳房进行充分曝光。与 CC 位相比，运动模糊更多地发生在 MLO 位中。影像的局部模糊也可能见于屏/片密着不良的情况下，其原因是增感屏的可见光在到达胶片前有较大程度的扩散。此种模糊通常可以与更加局限的、对称性的模糊和几何边缘更加模糊的运动模糊相区别。屏/片密着不良的原因包括暗盒设计不当或损坏、暗盒内胶片的不正确放置和胶片与增感屏间存有污物。在装片期间留有的胶片与增感屏间的空气也可导致屏
38、/片密着不良。暗盒设计的改善可使留有的空气在暗盒关闭后清除。但空气的完全去除可能需要几分钟时间。因此，建议放射技师在对任何类型的暗盒装片后曝光前至少要等待 15 分钟(向暗盒生产商询问所需的等待时间)。乳腺摄影影像中轻微地、一般地模糊可能难以探察和评估。这种模糊度最大可能归因于所用屏/片组合的特性或几何因素。快速增感屏通常具有较厚的荧光体层，故而产生较为严重的光扩散，继而导致较为严重的模糊。增感屏模糊会一致性的影响影像中的所有结构。增感屏模糊由增感屏吸收的单一 X 线转换成大量可见光光子而形成。这些光子从增感屏中 X 线相互作用点到由胶片吸收的区域的，它在运动过程中扩散。生产高速增感屏的过程中
39、，增感屏越厚或在屏后放置反射涂层均会导致较大程度的光扩散，从而产生较大程度增感屏造成的模糊。焦点尺寸的增加、乳房与影像接收器距离的增加或 X 线管焦点与影像接收器距离的减少都会增加几何模糊。45 噪声噪声或称照片斑点降低了诊断医生识别钙化等微细结构的能力。在大多数乳腺摄影照片中，噪声的主要产生原因是量子斑点。量子斑点是增感屏中同一区域吸收 X 线光子数量的统计涨落形成的。形成影像所用的 X 线光子越少，将会产生越大量的量子斑点。因此，曝光不足，延长冲洗时间和高速的影像接收器都与噪声的增加有关。高速的屏/片系统降低了乳房剂量，但产生噪声更大的影像，从而降低对乳房内低对比结构的探察效果。由于高对比
40、度使得斑点更明显，故而量子斑点更容易在高对比胶片上看到。乳腺摄影不同于其它大多数 X 线摄影，与胶片颗粒相关的涨落也表现为在整个照片噪声中占有的相当大的比例，通常可比得上量子斑点的数量。冲洗过程也可以对影像产生随机噪声和结构噪声(如辊轮印，湿压痕)。在临床影像阅读中，对噪声的要求则是以不影响临床诊断工作为基本要求，它包括对噪声出现程度和噪声出现区域两个方面。程度上，所有噪声的出现要以不干扰正常的诊断工作为基本要求。区域上，在可视图像区间内的临床感兴趣区诊断图像区间内不可出现影响诊断的噪声。46 伪影伪影是指在影像中没有反映物体真正衰减差异的任何密度的改变，它可以表明暗室清洁、胶片操作、增感屏维
41、护、冲洗或 X 线设备等方面的问题。影像中存在多种伪影，则说明质量控制水平低下。伪影的实例包括灰尘或纱布、污物、刮擦痕、指牙痕和灰雾等。其中的许多伪影可通过对暗盒条件的仔细关注加以避免，包括常规性清洁，胶片操作、暗盒和增感屏的正规化清洁，可见光漏光和安全灯等。应当指出，CR 乳腺摄影可能产生伪影的因素远远大于屏/片系统。滤线栅铅条影和滤线栅不均匀伪影是最为常见的设备伪影。当使用活动滤线器时，栅条影不应在影像中看出。如果栅条影频繁出现，则应更换或修理滤线器的驱动装置。用同一标准模体获得的完全相同，但彼此呈垂直角度冲洗的两幅影像，可用来确定伪影是由滤线栅还是由冲洗机引起(见本手册医学物理师篇的伪影
42、评价)。冲洗机伪影通常可与滤线栅铅条影相区别。不适当尺寸或放置的压迫装置也可导致影像伪影。47 准直X 线束应尽可能地准直在胶片的边缘，而不是乳房。接近乳房表面的准直可能会切掉乳房影像的一部分。圆形准直器的使用会使影像在观片灯上不能获得满意的遮盖。如果准直时不允许 X 线野轻微超出胸壁侧胶片边缘，那么乳房组织可能会被排除在影像之外。乳腺组织也可能由于以下原因而被排除在影像之外：暗盒中胶片的不正确放置、暗盒在托盘或滤线器中不适当旋转、压迫装置的放置错误，从而使得压迫器的后缘重叠在后乳房组织上。国际标准要求：所有系统都应具备矩形 X 线束准直装置；X 线照射野在整个胸壁缘的一侧可延伸到影像接收器的胸壁缘，并确保 X 线照射不会延伸至影像接收器任何边缘之外超过 SID 的 2%；X 线束准直装置的光野与 X 线照射野的偏差不超过 SID 的 2%；压迫器的胸壁缘超出影像接收器胸壁缘的尺寸不能大于 SID 的 1%。压迫板放置在乳房承托平面以上等于标准乳房厚度的距离。压迫器垂直缘的阴影不应在影像中见到。(苗 英)
