1、 北京福瑞海派企业管理咨询（日照）公司塑造企业精英 源于福瑞海派 电话：18963375266 地点：济南路与昭阳路交汇西路北三楼 - 1 -企业精英素质训练营课前问卷恭喜你决定参加醒觉课程。为从课程中得到最大价值，请填答这份问卷。回答这些问题就是展开训练程序，并会协助你厘清参加课程的目标。你的答案亦可协助导师及课程助教支持你。你的答案会保密处，所以请你详尽而坦诚地回答问题。中文姓名 习惯称呼 性别： 年龄 出生日期(阴历) 年 月 日 身份证号：已婚 未婚 子女数 语言 普通话 其他办公电话： 手机： QQ:住宅电话： 网址： 电子信箱：单位名称 ： 职位：向我推荐研讨会的人的姓名参加本次课
2、程的目的（请在选项中打“ ” ）更接受自己和他人弄清楚我自己的目标和路向不抱怨他人解决我生命中的问题做一个更好的家长宽容和理解他人建立自信增强我的能力改善与上下级的和谐关系 更好的认识自己学习如何有效地沟通增强我的领导才能改善我的人际关系提高工作效率其它单位情况行业服务零售 党政机关 行政执法 建筑基础电 讯 金融银行 学术教育 电脑网络制造工业 航运运输 保险地产 商业贸易工作性质 管理 行政 人力资源 培训职 位 董事长 总经理 机关领导 部门负责人 主管单位规模 50人以下 51100人 101500 5011000人 1001人以上直接管理下属人数 0人 1 10人 1150人 512
3、00人 2011000人 1001人以上学 历 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士 其他提供两位知道您参加课程，并在需要时可协助您的人联络人姓名 关系 日间联络电话 夜间联络电话第一位北京福瑞海派企业管理咨询（日照）公司塑造企业精英 源于福瑞海派 电话：18963375266 地点：济南路与昭阳路交汇西路北三楼 - 2 -第二位健康问卷问题 是 否1、你平均每天睡眠多少时间？ 小时2、你觉得以上睡眠是否足够？3、你是否酗酒？4、你曾经有酗酒习惯？5、你现在是否需要服用医生处方会影响清醒的药物？ 是,自 年开始受影响，程度如下： ；6、你现在是否在未经医生处方情况下服用会影响神志的药物？是
4、,自 年开始受影响，程度如下： ；7、你是否接受精神治疗或者心理辅导？ 是,自 年开始至 年结束8、你现在是否患有严重疾病（如心脏病 哮喘 癫痫等） ，以致可能影响您在课程的参与？ 是,请描述 9、如果是女士，现在你是否怀孕？10、是否正在接受精神治疗或心理辅导？ 11、是否分娩未足三个月？12、您是否曾经因为精神病或者精神困扰而入院治疗？13、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或者压力过大，而可能影响精神状态和心理稳定？（若您在7或者8选择的“是”，请 咨询医生您是否适合参加自我 检视的体验式活动，并提供由医生出具的书面证明以作为本公司的参考。假若 问题913其中一个 选择“是”，表示您 现在的
5、健康状况并不适合参加此次课程。 ）开户银行：中国建设银行户 名：赵学海账 号：6227 0022 4006 2629 673开户银行：中国工商银行户 名：赵学海帐 号：6222 0016 1610 0164 033声明书：1、本人自愿参加本次课程。本人已经详细阅读并清楚了解上述的健康问题。本人并无健康问卷上列明的各项不能参与课程的疾病及心理问题和障碍。本人承诺能遵守课程的基本规则。2、本人清楚的知道，课程内的练习可能因为本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，3、本人愿意承担一切后果。4、本人明白课程期间需要正常的体力心理及精神状态，如有疑问，本人会先咨询有关的医生。5、本人亦承诺对自己的健康心理及精神负责。6、以上声明是本人自愿做出并承诺遵守的。北京福瑞海派企业管理咨询（日照）公司塑造企业精英 源于福瑞海派 电话：18963375266 地点：济南路与昭阳路交汇西路北三楼 - 3 -声明人签名： 身份证号码： 日期： 请详细填写以下内容1请阐述一下你对“共赢”和“负责任”的理解：2 通过此课程，我要突破与挑战的是：3 我和上级以及同事的关系要有什么改善：4 我和家人及朋友的关系要有什么改善：5 请描述一下个人（我）与团队之间的关系:北京福瑞海派企业管理咨询（日照）公司塑造企业精英 源于福瑞海派 电话：18963375266 地点：济南路与昭阳路交汇西路北三楼 - 4 -
