1、会宁县人民医院中毒洗胃知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我可能患有 根据病情诊治的需要，有必要进行洗胃操作，建议我认真了解以下相关内容并作出是否洗胃的决定。洗胃操作的适应症：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药重金属类、重金属类生物碱及食品中毒等。洗胃操作的禁忌症： 相对禁忌症：1.心肺功能不全 2.消化道出血患者而血压未平稳着 3.有出血倾向血色素低于 50g/L 者。绝对禁忌症：1.严重心肺疾病如严重心率紊乱、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者 2.怀疑有休克及肠坏死等危重患者 3.严重精神失常不合作的精神病患者 4.巨大腹主动脉
2、瘤、脑梗急性期、脑出血患者 5.烈性传染病患者。洗胃操作潜在的风险和对策医生告知我洗胃操作可能发生的风险，有些常见的风险可能没有在此列出，具体的操作措施依据病人的不同情况有所不同，医生告诉我有特殊情况可与我的医生讨论1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）消化道出血（2）胃肠穿孔或破裂（3）心跳呼吸骤停（4）主动脉瘤破裂（5）气管误吸、窒息（6）虚脱及低血糖（7）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 2 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大、或者在检查中/检查后出现相关病情的加重或脑血管意外，甚至死亡。当然一旦发生上述风险和意外医务人员将会采取有效措施全力救治。同意洗胃抢救，请签字为证患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：我已经告诉患者将要进行的洗胃及可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次洗胃的相关问题 医生签名： 签名日期 年 月 日
