1、1第五章 呼吸系统疾病诊疗常规一、急性上呼吸道感染概述急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infections）是指喉部以上呼吸道的急性感染。亦常诊断为“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”等，统称为上呼吸道感染，简称“上感”。是小儿最常见的疾病。病因1、病原体 以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90以上常见病毒有：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒及埃可病毒、腺病毒、冠状病毒等。少数为细菌引起，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、嗜血流感杆菌等。也可由肺炎支原体及肺炎衣原体感染引起。2、诱发因素 营养不良、缺乏锻炼或过度疲劳以及过敏性体质的小儿，易发生上呼吸
2、道感染；居住拥挤、大气污染、被动吸烟、间接吸入烟雾等可降低呼吸道局部的防御力，促使病原体繁殖；冬、春季节气候多变，易造成流行。诊断要点发病前有受凉或与呼吸道感染患者接触史。（一）临床表现轻重程度相差很大。年长儿病情多较轻，常于受凉后13天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等，有些患儿有脐周疼。婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，有白色脓栓样分泌物提示葡萄球菌感染的可能。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。病程约35天。特殊类型的急性上呼吸道感染包括：1、疱疹性咽峡炎：为柯萨奇病毒感染所致，好发于夏
3、秋季。急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭有直径24mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约1周。2、咽-结合膜热：为腺病毒所致，好发于春、夏季，可流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征，可伴有颈、耳后淋巴结肿大，有时有消化道症状，病程12周。（二）实验室检查1、外周血白细胞计数及分类 病毒感染时白细胞多正常或偏低，但早期白细胞总数和中性粒细胞比例可增高；细菌感染时白细胞总数多增高。2、C反应蛋白 在病毒感染时正常或偏低，细菌感染时可增高。3、病原学检查 住院患儿疑细菌感染时可作咽拭子或鼻咽分泌物细菌涂片、培养和细菌生物学鉴定；疑非细菌感染可作咽拭子或鼻咽分泌
4、物脱落细胞呼吸道病毒病原检测及支原体和衣原体病原检测，血柯萨奇、埃可和EB病毒等病毒抗体检测及支原体和衣原体抗体检测。鉴别诊断1、除外麻疹、猩红热、百日咳、肝炎及脊髓灰质炎等的前驱期。2、与流感鉴别 流感有明显的流行史，多有全身症状如高热、头痛、四肢酸痛等，鼻咽部症状较全身症状轻。3、婴幼儿时期的上呼吸道感染常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，应注意与原发胃肠疾病鉴别。4、与过敏性鼻炎鉴别 过敏性鼻炎多无全身症状，常有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒，病程长且反复发作。鼻黏膜呈苍白水肿，鼻咽拭子涂片可见嗜酸细胞增多。并发症包括中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎。年长儿链球菌感染可
5、致急性肾炎、风湿热。治疗原则1、一般治疗 注意休息，多饮水，给易消化食物。2、对症治疗 发热时可先用物理降温，也可服用解热镇痛剂如布洛芬等；鼻塞严重者可在2进食和睡前给呋麻滴鼻剂点鼻。3、病因治疗 细菌感染时可使用抗菌素；支原体或衣原体感染选择大环内酯类抗菌素；病毒感染目前无特效治疗，可选择利巴韦林、清热解毒的中药及干扰素等。二、急性感染性喉炎概述急性感染性喉炎(acute infectious larygntis)为喉部粘膜弥漫性炎症，好发于声门下部。冬、春季发病较多，常见于13岁幼儿。大多为急性上呼吸道感染的一部分，也可在麻疹、流感、肺炎等病程中并发。病因1、病原体 病毒感染最为常见，如副
6、流感病毒、腺病毒等，也可由金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等细菌引起。2、解剖特点 小儿喉腔狭小，喉软骨软弱，黏膜内血管丰富，黏膜下组织疏松，易发生喉头水肿；咳嗽能力较弱，分泌物不易排出；神经敏感，受刺激后易发生喉痉挛，并发喉梗阻。诊断要点小儿急性喉炎发作快，有声嘶，喉鸣，犬吠样咳嗽。可有不同程度的发热，咽喉部充血，伴喉梗阻时呈吸气性呼吸困难，鼻翼扇动，吸气时出现三凹征，可有面色发绀及不同程度的烦躁不安。喉梗阻分度：1、第一度喉梗阻：安静时如常人，只在活动后才出现吸气性喉鸣和呼吸困难，胸部听诊呼吸音清。如下呼吸道有炎症和分泌物，可闻及罗音和痰鸣音。心率无改变。2、第二度喉梗阻：安静时也出现吸气
7、性喉鸣和呼吸困难，胸部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音减低。心音无改变，心率较快，120140次分。3、第三度喉梗阻：除第二度喉梗阻的症状外，出现阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白，恐惧、出汗。胸部听诊呼吸音明显减低，心音较钝，心率在140160次分以上。4、第四度喉梗阻：呈半昏睡状态或昏睡状态，面色苍白或发灰，呼吸音几乎全消失，仅有气管传导音，心音微弱、极钝，心率或快或慢，不规律。鉴别诊断应与急性喉-气管-支气管炎、喉痉挛、急性会厌炎、气管异物、喉软骨软化病相鉴别。 治疗原则l、抗生素疗法 细菌感染时及早选用适当足量的广谱抗生素控制感染，根据病情轻重选用一种或两种
8、抗生素联合应用，以静脉给药为宜。应做咽分泌物培养和药敏试验以指导抗生素选择。2、肾上腺皮质激素疗法 凡有二度以上喉梗阻者均用激素治疗，且宜早期、足量。(1) 可口服泼尼松1mgkg次，每46小时1次，一般服药68次，喉鸣及呼吸困难缓解后可停药。(2) 严重病例静脉点滴地塞米松25mg次或氢化可的松5lOmgkg，于46小时滴完。（3）可同时加用空气压缩泵雾化吸入布地奈德溶液12mg日，分12次。3、镇静剂 呼吸困难、烦躁不安者可用镇静剂，常用异丙嗪口服或肌肉注射。氯丙嗪和吗啡有抑制呼吸作用，影响观察病情，应避免使用。4、雾化吸入 痰液粘稠者可在雾化液中加入氨溴索、庆大霉素等超声雾化吸入。5、气
9、管切开术 三度喉梗阻经上述处理仍严重缺氧或有四度喉梗阻应立即做气管切开。6、其他对症治疗 降温、吸氧、补液等。三、急性支气管炎概述急性支气管炎(acute bronchitis)为支气管粘膜炎症。在婴幼儿时期发病较多、较重，常继发于呼吸道其他部位的感染，并为麻疹、百日咳及其他传染病的一种临床表现。3病因1、感染 为主要原因。病原为病毒、肺炎支原体或细菌，或为其合并感染。2、物理、化学刺激 环境污染、空气污浊、接触有毒气体等。3、诱因 营养不良、佝偻病、变态反应以及慢性鼻炎、咽炎等。诊断要点（一）临床表现1、症状 大多先有上呼吸道感染症状，也可突然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。轻者
10、全身症状不明显，重者发热3839，感觉疲劳，食欲减退，甚至出现呕吐、腹疼、腹泻等消化道症状。2、体征 胸部可闻及干罗音或不固定、散在的中水泡音，主要在下胸部，咳出分泌物后罗音可暂时减少。（二）实验室检查 同急性上呼吸道感染。（三）X线检查 肺纹理粗重，少数可有肺气肿。鉴别诊断1、重症支气管炎与肺炎早期鉴别 如呼吸明显增快，肺部听到较细啰音或捻发音、咳嗽后啰音无明显减少时，应考虑肺炎，可作胸部X线检查以明确诊断。2、与支气管异物、肿物压迫支气管等疾病相鉴别。治疗原则1、一般治疗 同急性上呼吸道感染。2、抗感染治疗 根据不同病原体选择用药。3、对症治疗 婴儿须经常变换体位以利呼吸道分泌物排出，止咳
11、化痰可选择氨溴索、乙酰半胱氨酸或清肺化痰中药，有气道痉挛时可给予支气管舒张剂。四、慢性支气管炎概述慢性支气管炎(chronic bronchitis)是指反复多次的支气管感染，病程超过两年，每年发作时间超过2个月。有咳、喘、炎、痰四大症状，X线显示间质性慢性支气管炎、肺气肿等改变。病因 一般认为感染(病毒、细菌等感染)、理化刺激因素、过敏均为本病致病因素。在小儿一般与慢性鼻炎、增殖体炎、原发性或继发性呼吸道纤毛功能异常有关。诊断要点（一）临床表现1、感冒后持久性咳嗽、咯痰，病程超过两年、每年发作时间超过两个月，多在冬季发病。2、咳嗽时轻时重，多数咳大量痰，痰白或黄，早晚较重，尤其夜间加重明显，
12、可伴有喘息。病儿感觉乏力，体力下降，消瘦，多汗，年长儿诉胸痛。3、病时肺部可闻干罗音，有时闻及粗湿啰音，但啰音部位不固定，有肺气肿时呼吸音减低，叩诊呈鼓音。（二）辅助检查X线检查：胸片示肺纹理增多，急性发作时可伴肺气肿或肺不张。防治原则l、去除病因 积极根治鼻窦炎、增殖体炎等疾病；在重症肺炎之后，必须较长时间随访观察，特别是对腺病毒肺炎患儿，应做X线复查，直到恢复为止。2、加强体格锻炼，注意营养。3、急性发作期治疗同急性支气管炎。4、目前认为慢支急性发作多由细菌感染引起，应给予相关抗菌药物治疗。5、中医疗法。五、气管、支气管异物概述4气管、支气管异物（foreign bodies in the
13、 trachea and bronchi）是儿科急症，可造成小儿的突然死亡。本病多见于学龄前儿童,以婴幼儿最多见，男孩多于女孩，5岁以下者约占80%90%。病因1、小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差；2、喉头保护性反射功能差；3、小儿进食时爱哭笑打闹或将小玩具含于口中，深吸气时易将异物吸入气管；4、重症或昏迷患儿吞咽反射减弱或消失。分类气管、支气管异物临床常分为两类：（1）内生性：较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、伪膜、分泌物和干痂等。（2）外界性：甚多见。种类繁多，可分为固体性、液体性，又可分为植物性、动物性、矿物性、化学制品等。诊断要点（一）临床表现1、误吸异物的病史 最为重要，须
14、反复询问。2、症状、体征 多突发剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难。依异物大小和停留于气道的部位和阻塞程度不同而异，嵌顿于喉头者，可有吸气性呼吸困难、喉鸣、声音嘶哑，较大异物嵌于喉头气管者可立即窒息死亡；气管内异物多引起剧烈的阵发性咳嗽，并有三个典型症状：气喘哮鸣、气管拍击音、气管撞击感，两肺不同程度的呼吸音减低和痰鸣；异物梗阻于一侧或某叶（段）支气管，可表现为阻塞部位以下肺气肿或肺不张，呼吸音减低，继发感染时可闻及痰鸣或喘鸣。（二）辅助检查1、胸部X线检查 胸部摄片及透视见肺气肿、肺不张、气管和纵隔移位、纵隔摆动等征象；2、如疑有气管、支气管异物，应行支气管镜检查。鉴别诊断1、对无明确异物吸入史，
15、肺内确有病变，既不像结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病者，应怀疑支气管异物，可做支气管镜检查明确诊断。2、主要应与支气管哮喘、支气管炎及肺炎相鉴别。治疗原则1、一般治疗：清除分泌物，必要时吸氧。如果异物较大或位置靠上，应避免剧烈活动和哭闹，以免异物突然挪动位置，造成严重呼吸困难。2、抗感染：给抗生素治疗异物引起的局部感染。3、取异物：如确定异物位置在二级支气管以上，可用硬质支气管镜取异物。如果异物位置在二级支气管以下，或经硬质气管镜不能将异物取出，可用纤维（电子）支气管镜取异物。对笔帽、铁钉、骨片等特殊类型异物宜在全麻下进行，图钉、较大异物从声门取出困难时应考虑气管切开，玻璃球等光滑异
16、物经气管镜难以取出，可以开胸切开气管、支气管取出。4、取异物后有喉水肿者应给予肾上腺皮质激素，喉梗阻严重者应行气管切开术。预防1、向父母及保育员进行宣教。2、注意危重和昏迷患儿进食时的护理，防止误吸。六、肺炎概述肺炎（pneumonia）是小儿时期的一种主要常见病，尤其多见于婴幼儿，是婴幼儿时期主要死亡原因。分类1、按病理分类 分为大叶肺炎、支气管肺炎（又称小叶肺炎）、间质性肺炎、毛细支气管炎以及其他不常见的肺炎等。其中以支气管肺炎最为多见。52、按病原体分类（1）细菌性肺炎：常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌、肠道杆菌及厌氧菌等。 （2
17、）病毒性肺炎：由呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、鼻病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等引起。（3）支原体肺炎：人型肺炎支原体。（4）衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体。 （5）真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌。（6）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫肺炎。（7）其它肺炎：嗜酸细胞性肺炎、吸人性肺炎、坠积性肺炎、脱屑性肺炎等。3、按病程分类（1）急性肺炎：病程1个月以内。（2）迁延性肺炎：病程13个月。（3）慢性肺炎：病程超过3个月。4、按病情分类（l）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症：除呼吸系统受累外，其它系统亦受累，且全身中毒症状明显。包括：心力衰竭、末梢循环衰竭、
18、心肌炎、呼吸衰竭、中毒性脑病、败血症、电解质紊乱、中毒性肠麻痹、脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿等。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，重症肺炎征象为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。5、从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将小儿肺炎分为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）和院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）。(1)CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎。(2)HAP是指住院48小时后发生的肺炎。注：临床上若病原体明确，则按病因分类并以病原体命名，否则按病理分类。诊断要点1
19、、临床表现具有发热、咳嗽、气促等症状和呼吸增快、口周发绀，鼻翼扇动和三凹征、肺部闻及固定的湿罗音等体征,结合胸部x线检查有片状阴影或肺纹理异常可诊断肺炎。毛细支气管炎属肺炎范围。不同病原体所致肺炎的临床诊断要点详见各论。2、实验室检查（l）外周血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达(1530) 10 9L，中性粒细胞达60%90%；重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低，但中性粒细胞比例增高。病毒性肺炎时白细胞多数降低或正常。（2）C反应蛋白：血C反应蛋白在病毒感染时正常或偏低，细菌感染时可增高。（3）病原学检查：病原体检测：可采取相应的标本如咽拭子、胸腔积液、痰
20、、肺泡灌洗液做涂片、细菌培养和病毒分离、鉴定。细菌或病毒抗原的检测：有助于早期诊断。细菌或病毒核酸的检测：应用杂交或PCR技术检测病原体特异性核酸。其他方法还有细菌代谢产物检测、细菌内毒素定量测定等。血清学检测：可采取相应的标本如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液做病毒、支原体、衣原体抗体检测。血气分析：有助于诊断、治疗和判断预后。鉴别诊断普通支气管肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。重症肺炎则根据并发症的不同分别与相应疾病鉴别。治疗原则1、一般治疗：护理、饮食；62、抗生素疗法：详见各论3、抗病毒疗法：详见各论4、中医疗法：5、对症治疗：退热与镇静、祛痰平喘、吸氧。6、免疫
21、治疗：严重感染者可给予大剂量免疫球蛋白静脉注射。(一)肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部炎症，占婴幼儿肺炎的绝大多数，春季多发。主要病理改变为肺泡炎，表现为肺泡毛细血管扩张、肺泡内水肿及炎性渗出。在婴幼儿多为支气管肺炎，年长儿则为大叶性肺炎。诊断要点1、起病急骤或迟缓，多有发热、咳嗽、呼吸困难，体温可高可低，可伴头痛、烦躁，症状逐渐加重，咳嗽明显，可有喘憋、呼吸困难或青紫。小婴儿常见呛奶、拒乳，年长儿可有寒战高热、咯铁锈色痰，部分患儿可伴有腹痛，易误诊为阑尾炎。少数起病急骤，中毒症状明显，可合并急性心功能不全，也可发生中毒性脑病、感染性休克。2、体征：早期不明显，严重者呼
22、吸急促、口周发绀或伴三凹征。肺部体征依病情轻重和实变范围不同，早期呼吸音粗，以后可闻及干、湿性啰音，病灶融合扩大时可叩浊并听到管状呼吸音。如明显叩浊伴呼吸音减低，应注意胸腔积液。有时可闻及胸膜摩擦音。3、血常规：白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主，可有中毒颗粒。若白细胞总数减低常提示病情严重。4、胸部X线：两肺有非特异性小斑片影，以两下肺、中内带居多，也可融合成大片浸润影，年长儿可呈均匀一致的大叶性或节段性分布，部分有胸膜反应或胸腔积液。治疗原则 1、抗生素：首选青霉素，25万Ukg.次，每6小时1次静脉注射。也可选用第二代头孢菌素，备选头孢曲松。对耐药菌可根据药敏试验选择合适抗生素。一般用
23、药12周，或完全退热后35天。2、支持疗法：对重症肺炎不能进食者应静脉补液，每天总量6080mlkg，可选1415张含钠液，35mlkg.h。严重病例可静脉用丙种球蛋白400mgkgd，连用35天。3、对症处理：降温、止咳、祛痰等。(二)毛细支气管炎毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于 2岁以下婴幼儿，多数是16月的小婴儿。病因呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原，此外，副流感病毒(3型较常见)、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引起毛细支气管炎，少数病例可由人肺炎支原体引起。诊断要点1、2岁以下婴幼儿，多数是16月的小婴儿。2、一般在上呼吸
24、道感染23日后出现持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生是本病特点，呼气及吸气困难均有，而以呼气困难为主。 3、多数病例发热在38左右或不发热，体温与病情无平行关系。4、喘憋发作时呼吸浅快，常有呼气性喘鸣，明显鼻扇及三凹征。重症患儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀，当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音明显减低，甚至听不到，喘憋缓解时可听到细湿啰音或中湿啰音，叩诊可有过清音或鼓音。严重喘憋一般持续23日。5、外周血白细胞总数及分类多在正常范围。6、X线检查呈梗阻性肺气肿及支气管周围炎征象，可有片状阴影、小片不张或肺纹理异常。鉴别诊断1、婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息多数是毛细支气管炎，如反
25、复多次发生喘息，有变态反应疾病史或亲属有变态反应病史，应考虑婴幼儿哮喘。2、粟粒性肺结核 本病在小婴儿可表现为发作性喘憋，但多无肺部啰音，结合结核病症状、7PPD试验、胸部X线表现可以鉴别。预后病程一般515天，平均10天；咳喘发生23天内病情较重；近期预后良好，病死率约1%，原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿以及新生儿、未成熟儿死亡危险性高；患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，约22%50%患哮喘。治疗原则以对症治疗为主。1、氧气疗法 对本病很重要。要求氧疗后使婴儿Pa0 2维持在7080mmHg。采取鼻导管给氧，流量O.51L分、浓度1：32)，冷凝集素常在感染后1周左右出现，第34周达高峰，以
26、后降低。此试验特异性不强，只能作为诊断参考。（3）血清支原体抗体测定：特异性IgM检测有诊断价值，一般病后3天即可升高，710天为检测最佳时窗期，2周后大部分消失。采用双份血清，恢复期血清抗体滴度升高4倍以上有意义，但对早期诊断意义不大。4、X线检查 多表现为单侧病变，大多数在下叶，呈不整齐云雾状浸润，从肺门向外延至肺野，往往一处已消散而另一处又有新的浸润发生。胸部X线检查可有以下不同表现：以肺门阴影增浓为主；间质性肺炎改变；均一的实变影或肺不张；支气管肺炎改变。体征轻微而胸片阴影显著是本病特征之一。鉴别诊断本病需与肺结核、细菌性肺炎、百日咳、伤寒、传染性单核细胞增多症、风湿性肺炎等疾病相鉴别
27、。治疗原则 1、一般及对症治疗 应注重休息、护理与饮食，咳重时可适当选用平喘药降低支气管的反应性，其它对症治疗同急性支气管炎。2、抗感染治疗 首选红霉素：剂量30mgkg.d，疗程23周，轻者口服，重者静脉应用。胃肠道反应重者可改用其他大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素等。3、重症患儿可加用肾上腺皮质激素。病程与预后1、病程 自然病程自数日至23周不等，大多在812天退热，恢复期需12周。肺部X线异常多在2周左右开始吸收，完全吸收需46周。2、预后 预后良好，偶有复发，有时肺部病变和肺功能恢复较慢。(四)腺病毒肺炎概述腺病毒肺炎由腺病毒感染所致，是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。病因与流行病学
28、腺病毒属于DNA病毒，有41个血清型，引起婴幼儿肺炎的为3、4、7、11、14、2l等型，其中3、7、1l型更为严重。腺病毒通过呼吸道进行传染。北方地区以冬春两季多见，发病以6个月2岁小儿为多，约占80。诊断要点l、临床表现 潜伏期38天。主要临床特点为：急骤发热，呈稽留高热或弛张热，经抗生素治疗无效。病初即出现咳嗽，卡他症状不明显，病后36天始出现呼吸困难和发绀，逐渐加重，出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇和甲床青紫。嗜睡、萎靡等神经系统症状较明显，且出现较早，面色苍白、发灰，重者肝肿大、腹胀明显，易有心力衰竭、惊厥等合并症。肺部体征出现较迟，发热第35日后肺部出现水泡音，以后肺部实变，可叩出
29、浊音，听诊局部呼吸音减低、闻及管状呼吸音。2、实验室检查 外周血白细胞偏低，约23的病例为1010 9/L以下。一般中性粒细胞不超过70。有条件者在作出临床诊断后应作鼻咽分泌物病毒分离病毒快速诊断及双份血清抗体检查以确定诊断。3、X线检查 早期表现为肺纹理增厚、模糊，随病程及病情发展可出现大小不等的片状病灶或融合病灶，以两下肺野及右上肺多见；肺气肿多见，表现为双侧弥漫性肺气肿或灶性周围性肺气肿；部分病例在极期出现胸膜反应或胸腔积液。4、以下提示腺病毒肺炎继发细菌感染：（1）于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；（2）痰变成黄色或淘米水色；（3）身体其他部位有化脓灶；（4）出现脓胸；
30、（5）X线检查出现新的阴影；9（6）白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；（7）中性粒细胞碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。鉴别诊断1、婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同点:大多数病例病初即有持续性高热，经抗生素治疗无效；除呼吸道外，其他系统也受影响；肺部体征出现较晚；白细胞总数多低于1210 9/L，中性粒细胞比例低于70%；X线检查肺部可有较大片阴影。2、学龄前和学龄期儿童腺病毒肺炎与支原体肺炎临床表现相似，但后者多无嗜睡、呼吸困难，肺部体征不明显，确诊需依靠实验室特异诊断。3、3个月以下小婴儿腺病毒肺炎与合胞病毒、副流感病毒所致的肺炎不易鉴别，需靠快速诊断或病原诊断。病程与
31、预后轻症腺病毒肺炎一般在病后711天骤然退热，其他症状随之好转；重症病例1015天热退。肺部病变恢复期更长，需14个月，34个月仍不吸收者多有肺不张，日后可发展为支气管扩张，故须长期随访，直至完全恢复。治疗原则1、抗病毒治疗 目前尚无特异的抗腺病毒药物，可考虑选用以下药物：三氮唑核苷1015mg/kg.d，肌肉注射或静脉滴注；干扰素100万IU/次，肌肉注射；重症患儿可考虑应用人血丙种球蛋白400 mg/kg.d，连用35天。2、抗生素治疗 基本上同毛细支气管炎治疗。如有细菌继发性感染应积极治疗，常见细菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，应根据其药物敏感试验选用抗生
32、素。3、解痉止咳、控制心力衰竭、补液等对症治疗同毛细支气管炎。4、正确给氧及护理同毛细支气管炎。5、支持疗法：早期应用丙种球蛋白可起到积极的支持治疗作用。6、腺病毒肺炎患儿可能存在细胞免疫功能低下，可考虑使用胸腺肽或转移因子治疗。7、对明显呼吸道梗阻、严重中毒症状者宜静脉应用短程激素疗法。8、在恢复期中，如肺部体征消失迟缓，宜做物理治疗。9、可选用清肺化痰的中药治疗。(五)金黄色葡萄球菌肺炎概述金黄色葡萄球菌肺炎（staphloccusaureus pneumonia）多并发于葡萄球菌败血症，其病情重，发展快，中毒症状明显，并发症多，病死率高。本病多在冬春季发病，1岁以内尤以3月以内婴儿为多。
33、病因1、病原体 为金黄色葡萄球菌，在婴儿室和院内发生的金黄色葡萄球菌肺炎多为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起，病情重，不易控制。2、易感因素 营养不良、麻疹、腺病毒肺炎患儿及全身性或消耗性疾病、免疫功能低下患儿易患此病且较重。诊断要点1、临床表现 主要特点有：多有上呼吸道感染及皮肤感染病史；多数病人有不规则发热，多呈弛张热，早产儿、体弱儿可不发热或低热；肺炎发展快、肺部体征出现早，表现为呼吸、心率增快、呻吟、咳嗽、青紫等，肺部呼吸音减低，有散在湿性罗音；中毒症状重，面色苍白或灰白，明显腹胀，四肢循环差，少数可有中毒性休克。常伴有消化道症状和猩红热或麻疹样皮疹。病情进展迅速，短期内可并发肺脓疡、
34、肺大泡、脓胸、脓气胸、纵膈气肿、皮下气肿。 2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数增高，以中性粒细胞为主，可有核左移，白细胞内可有中毒颗粒，白细胞总数减低提示病情严重。多有进行性贫血。（2）C反应蛋白增高。（3）血培养可阳性，痰涂片可见金黄色葡萄球菌，痰液或脓液培养阳性有诊断意义。103、X线检查 早期为支气管炎改变，随之出现大小不等斑点状结节状阴影，短期内出现肺脓疡、肺大泡、脓胸、脓气胸、纵膈气肿、皮下气肿。鉴别诊断金黄色葡萄球菌肺炎须与下列疾病鉴别：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎，原发性肺结核伴空洞形成或干酪性肺炎，气管异物继发肺脓肿及横膈疝等。治疗原则1、抗感染治疗 一经拟诊立刻选用对金黄
35、色葡萄球菌敏感的抗生素。由于金黄色葡萄球菌耐药问题，最好根据细菌培养和药敏试验结果选用有效抗生素，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌（MSSE）首选苯唑青霉素及氯唑青霉素等，备选第1代、第2代头孢菌素；甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE）首选万古霉素或联用利福平。一般在体温正常后7天，大部分肺部体征消失时可停用抗生素，疗程至少34周。同时注意长期用药带来的副作用。2、支持疗法 对病情严重和体弱儿应给予支持治疗，可给予丙种球蛋白。3、对症治疗及护理：同肺炎链球菌肺炎。(六)革兰氏阴性杆菌肺炎概述革兰氏阴性杆菌肺炎近年来
36、发病率有所增加，已成为院内感染的主要病原。由于革兰氏阴性杆菌产生内毒素，易引起循环障碍和中毒性休克，所以病情重，病死率高。引起革兰氏阴性杆菌肺炎较常见的病原菌有大肠杆菌、绿脓杆菌和流感嗜血杆菌及肺炎杆菌等。1、绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎（pseudomonas aeruginasa pneumonia）是一种坏死性支气管肺炎，多发生于患严重心肺疾病的患儿、早产儿、粒细胞缺乏或免疫缺陷的患儿，以及长期使用广谱抗生素的患儿，或在气管插管和机械通气治疗中继发感染，也可血行传播感染。占革兰氏阴性杆菌肺炎的12%13。新生儿及小婴儿多见，6个月内婴儿占74。本病预后差，病死率高达3090。诊断要点(1)多
37、有发病诱因。(2)病情较重，持续高热，咳嗽、咯绿色脓痰，呼吸困难，面色苍白，口周发绀，全身中毒症状明显，循环不良，神经系统症状明显，重者意识障碍、昏迷，甚至中毒性休克。(3)X线表现：两肺可见片状阴影，常为结节状浸润阴影及许多细小脓肿，亦可融合成大片病灶，病变多从肺门周围开始。可出现一侧或双侧血性胸腔积液或脓胸。(4)外周血白细胞总数可轻度增加或下降，可见贫血及黄疸。(5)痰涂片可见大量革兰氏阴性杆菌，培养为绿脓杆菌，菌血症时血培养可阳性。治疗原则（1）抗感染治疗：由于多为院内继发感染，细菌耐药率高，最好依据细菌培养和药敏试验选择有效抗生素。一般首选替卡西林克拉维酸或哌拉西林他唑巴坦，或美洛西
38、林、头孢他定，或头孢哌酮舒巴坦，或头孢吡肟。备选亚胺培南。（2）对症与支持治疗：同其他肺炎。2大肠杆菌肺炎大肠杆菌肺炎（E.coli pneumonia）多见于新生儿或小婴儿，常为大肠杆菌败血症的一部分，也可在腺病毒肺炎后继发。多数患儿机体免疫功能低下，患有严重营养不良、长期腹泻，长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等。预后差，死亡率高达50%。诊断要点(1) 全身症状极重，精神萎靡，嗜睡，脉搏增快常与体温不成比例，新生儿体温常低于正常。（2）有大肠杆菌败血症者易见循环衰竭。（3）肺部体征明显，两肺密集湿罗音，脓胸常见，肺脓肿少见。（4）X线检查：两肺片状阴影或大片融合，可混有间质改变。（5）
39、血、胸水、气管分泌物涂片可见大量革兰氏阴性杆菌，培养为大肠杆菌。治疗原则首选头孢曲松或头孢噻肟，备选亚胺培南或四代头孢如头孢吡肟等。113流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎是由具有荚膜的流感嗜血杆菌b引起的肺部炎症，多并发于流感病毒和葡萄球菌感染的病人。易留有支气管扩张等后遗症。诊断要点1、起病较缓慢，病程为亚急性。2、常有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时像毛细支气管炎。3、全身症状重，中毒症状明显。4、小婴儿可并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎等。5、X检查：可呈粟粒状阴影，常于肺底部融合。6、外周血白细胞明显增高，可达2710 9/L，有时可伴有淋巴细胞的相对或绝对增高。治疗原则首选羟氨苄青霉素十
40、克拉维酸，备选第二代或第三代头孢菌素或新型大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。(七)小儿肺炎并发症1、婴幼儿肺炎合并呼吸衰竭婴幼儿肺炎由于病情加重，经常发展为呼吸衰竭(简称呼衰)，为呼吸系统的功能不能适应机体新陈代谢的需要所产生的综合征。诊断根据中华医学会儿科学会关于小儿肺炎合并呼吸衰竭诊断标准(修改稿)：（1）血气指标：型呼衰(轻度呼衰)：海平面吸室内空气时， PaO 250mmHg(下略单位)。型呼衰：Pa0 250及PaC0 250(中度呼衰：PaC0 25069；重症呼衰PaCO 270)。（2）临床指标：轻度：呼吸困难、三凹征明显，呼吸加快、偶有呼吸节律改变；口唇发绀，轻度烦
41、燥或精神萎靡。中度：呼吸困难、三凹征明显，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停；口唇发绀明显；嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。重度：呼吸困难、三凹征加重或反而不明显，呼吸由浅快变浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低；口唇发绀加重，四肢末端发绀发凉，面色苍白发灰；昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿，脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿，瞳孔及肌张力改变等)。治疗原则1、病因治疗：积极治疗肺炎，控制感染。2、改善呼吸功能：（1）保持呼吸道通畅：首先湿化痰液和排痰，保证足够的液体入量，重症肺炎患儿需静脉输液，一般可按6080m1kg.d补给，可用13张的维持液；湿化吸入或雾化吸入，将
42、空气或氧气湿化。雾化液可用生理盐水，也可加入药物如沐舒坦，雾化后协助排痰；缓解支气管痉挛，以利通气和排痰，常用 2受体兴奋剂。亦可适当应用氨茶碱和激素类药物。（2）给氧：给氧目的：提高肺泡内氧分压，提高Sa0 2，以增强氧弥散速度和弥散量，有利于0 2和C0 2的交换；有利于缓解支气管痉挛；减轻肺血管痉挛，增加肺血流量，改善三羧酸循环、氧化磷酸化作用及有关酶的活力，加强细胞能代谢，减少乳酸堆积，解除代谢性酸中毒。给氧方法：鼻导管法：简单易行，用于中度缺氧者，氧流量如下：儿童12Lmin,婴幼儿0.51Lmin；新生儿0.30.5L /min，吸入氧浓度约30%40%。开放式口面罩给氧法：氧流量
43、在儿童35 Lmin，婴幼儿24 Lmin，新生儿12 Lmin，吸入氧浓度为4560%。氧气头罩：流量为36 Lmin，氧浓度约为4050%。氧气帐：氧流量35 Lmin，氧浓度达40%50。（3）呼吸兴奋剂：常用药物有可拉明(尼可刹米)、洛贝林。（4）纠正代谢性酸中毒： pH低于72时应用碳酸氢钠，按03体重(公斤)BE(负值)12=所需给碳酸氢钠毫当量数公式计算。一般先用半量，同时应加强通气，当积极内科治疗无效时，应考虑应用人工呼吸器治疗。可以根据临床和血气综合分析决定采用。（5）脑水肿的处理：宜用20甘露醇进行脱水疗法，每812小时1次。也可慎重应用速尿等利尿药。在脱水疗法应用时，应注
44、意电解质的补充和循环量的充分保证。2、婴幼儿肺炎合并心力衰竭患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往发生心力衰竭。肺炎心力衰竭的诊断要点1、诊断时要注意肺炎合并心衰前期(肺动脉高压期)的临床表现，如发绀，呼吸困难，心率增快，鼻翼扇动，三凹征明显，烦躁不安，肺部罗音，可有呼吸性或及代谢性酸中毒，此期应密切观察。2、具备以下4项考虑心衰心率婴儿超过160次分，幼儿超过140次分，儿童超过120次分。突然呼吸加快，婴儿超过60次分，幼儿超过50次分，儿童超过40次分。心脏扩大。烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难，具备2项以上。3、具备以上4项加以下1
45、项或以上2项加以下2项即可确诊心衰。肝脏肿大婴幼儿在肋下3cm，儿童lcm，进行性肝肿大或伴触痛者更有意义。肺水肿奔马律心衰治疗1、一般治疗：保持患儿安静是减轻心脏负荷的最基本和有效的治疗措施，必要时可适当给予镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等；一般应采取半卧位，以减少静脉回流，并使膈肌下降以增大肺换气面积；吸氧和适当的纠正酸中毒(见合并呼衰节)。2、洋地黄的应用：应早期应用。目前有两种方法，即饱和量法及每日维持量法。病情危重时多采用快速饱和量法，一般首次用饱和量的1312，余量分23次，间隔46小时用1次，之后12小时起按饱和量的1415给维持量，一般每日分2次给药。对轻度或慢性心功能不全者，则多
46、采用维持量法治疗。各种洋地黄制剂的剂量及用法详见“充血性心力衰竭”章节。3、利尿剂的应用：患儿有浮肿、尿少，可于用洋地黄同时加用利尿剂，如双氢克尿噻1mgkg.次，每日13次。如口服有困难，心衰病情较急可肌注或静脉注入速尿或利尿酸钠，0.51 mgkg.次，利尿效果较好。用利尿剂后，应注意电解质变化，尤其注意钾的丢失，必要时须补充钾盐。八、化脓性胸膜炎概述化脓性胸膜炎（purulent pleurisy）是胸膜腔积脓，故又称为脓胸（empyema）,若同时有气体进入胸膜腔(从肺泡或胸壁)则成脓气胸（pyopneu-mothorax），胸腔积液多时可涉及整个一侧，亦可局限于一处成包裹性脓胸。病因
47、常见病原菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌，偶见革兰氏阴性杆菌。金黄色葡萄球菌引起的脓胸多见于婴幼儿，年长儿多继发于未经过适当治疗的大叶性肺炎、败血症或其它邻近器官炎症。诊断要点（一）临床表现 肺炎症状持续，体温降而复升或持续不退，全身症状恶化，或在败血症过程中出现干咳、胸痛、气促、发憋等症状应疑有脓胸的存在。较大患儿中毒症状、胸痛明显，小婴儿缺乏特征性临床表现，有呼吸困难、口周紫绀时应仔细查体。胸部体检可见患儿呼吸运动受限，若胸腔积液较多，则患侧呼吸运动减低，气管向对侧移位，肋间隙增宽，语颤减低，叩诊实音或浊音，脓气胸侧叩诊呈鼓音及浊音。小婴儿由于胸壁较薄，胸腔积液不多时体征可不明显，应双侧仔
48、细对比检查。合并张力性气胸时患儿可突然喘憋，面色青灰，烦躁、紫绀，可见患侧胸13部隆起，叩诊过清音或鼓音，气胸发生于左侧者心浊音界消失，发生于右侧者肝浊音界消失。（二）实验室检查1、外周血白细胞总数及中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。2、脓液涂片及培养可找到致病菌。（三）辅助检查 1、胸腔穿刺抽得脓液可确诊。金黄色葡萄球菌引起者脓液黄色粘稠，链球菌脓液淡黄色较稀薄，大肠杆菌脓液多为黄绿色、粘稠恶臭，厌氧菌引起者为绿色、有臭味。2、X线检查：患侧肺野密度增加，伴有气胸时可有液平面，液量少时呈弧形阴影，随体位变化，大量胸腔积液时可见纵隔、心脏移位，部分患儿则呈局限性胸膜增厚包裹性脓胸现象。并发症最常见的合并症是支气管胸膜瘘及张力性脓气胸，尚可出现心包炎、腹膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎等；慢性脓胸可合并营养不良、贫血等。鉴别诊断应与大范围肺萎陷或肺炎、巨大肺大泡及肺脓肿、膈疝、结缔组织病合并胸腔积液等疾病相鉴别。治疗原则 1、治疗要求 排除脓液解除胸腔压迫；控制感染；改善全身状况。2、一般治疗原则（1）以高热、中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用全身大剂量抗菌药物或中药治疗。（2）脓液多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期引流，最好在发病3天内，使肺迅速张开，脓腔闭合。（3）1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者，宜闭式引流
