1、失效模式并计算 RPN 值、主题：核对医嘱 目标：降低 RPN 值 40%注：我院为电脑医嘱系统，具体是由医生先在电脑开出医嘱并打印签名；护士在电脑核实后并打出执行单并在医嘱上签名；由另一名护士与之核对后双方在执行单上签名交执行医嘱者。、FMEA 编号：1 开始日期：2009-06-25 完成日期：小组成员：1：医生 A 2：护士 ：护士 4：电脑室工程师 5：护士长小组领导：护士长 是否所有部门均参与：是否团队成员代表不同层级： 谁负责记录保存资料：、核对医嘱流程：1.医生开出并打印医嘱 2.护士电脑核实并打印执行单 3.护士与护士核对4.执行医嘱以第 3 子流程为例：3.护士与护士核对：3
2、A:护士读医嘱，护士核对执行单3B：解决有疑问的医嘱3C：护士共同在执行单上方签名 3D：交与执行护士执行 ，3A:护士读医嘱，护士核对执行单：分值失效模式 原因 后果OCC Det Sev RPN对策没有核对 1.人员不足2.护士对流程不熟执行了原本错误的医嘱2 5 5 50 增加值班人员，加强培训单人核对 1.人员不足（单人值班）2.意识不到位较少几率发现不完整的医嘱4 3 3 36 增加人员，加强风险培训注意力分散 1.接电话2.夜间其他病人打扰漏执行医嘱没有及时处理9 3 3 81 制定规则，不被打扰3B：解决有疑问的医嘱分值失效模式 原因 后果OCC Det Sev RPN对策没有发
3、现有疑问医嘱1.专业知识不足 增加执行错误医嘱几率 加强专业知识教育没有及时解决医护沟通不够 执行了疗效不佳医嘱 加强医护沟通3C：护士共同在执行单上方签名分值失效模式 原因 后果OCC Det Sev RPN对策无签名 遗忘 延迟医嘱执行时间 质量控制签名不清 赶时间，人手不足 有疑问时询问时间长 明确签名需他人可辨认3D：交与执行护士执行失效模式 原因 后果 分值 对策OCC Det Sev RPN未即时交予护士执行分心更改医嘱后没有通知执行护士医嘱执行延迟 180 制定流程，严格执行 评估结果：失效模式 没有核对 单人核对 注意力分散 没有发现有疑问医嘱 没有及时解决 无签名 签名不清 未即时交予护士执行 最需要改善的失效模式及改善方法失效模式 方法未即时交予护士执行 制定流程，严格执行注意力分散 制定规则，不被打扰签名不清 明确签名需他人可辨认8 再次进行 FMEA.
