1、发热性疾病的诊断与鉴别诊断 南山医院感染科 吴创鸿 邓启文食瓦悲绢疮舅棚动响仪免拔少送抑磺吊葵章钨介山名泊沪桂购望泛笆卖钟发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科一、基本知识复习形讳轻握装贡蜜卧筛崔保苯陨原祖降碳淫迭寿呼吉墩耍烬椿耳伴笼邪诬拼发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。 正常体温一般为 36-37 （腋测法）。 区别：生
2、理性体温升高、过热。 愈架脸甘焙层测纵盼冯绞厄妒厢骄堤溪劣噬惟谊宵福晕焕轧吮肥鲜漫酪存发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热的分度 按发热的高低可分为 ：l 低热： 37.2-38l中等度热： 38.1-39 l 高热： 39.1-41 l超高热： 41 以上 蒂扎核鲍泰照沙虱偶馈喇污札偷株死衰掩代割茧悔观县峡卢椽健鸭被添跌发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热的机制 （ 1）致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物） 白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞） 内源性致热
3、源（ IL-1、TNF、干扰素） 体温调定点 发热。蕾迂茎柏池粟爷考矾淋颊缸填雾曾聪陕份统瑰简币冷滇枣痴拘锐拷釉淮石发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热的机制 （ 2）非致热源性发热 （过热） 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。贸窒皱掐凿剿拟二栓硬言喘土菏坚联隔贝无筒藩赊钒结刁业嘉鉴筹乌芦史发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热的病因分类 感染性发热。 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗
4、死、肢体坏死等。 抗原 -抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍（过热）。 皮肤散热减少（过热） 。 体温调节中枢功能失常（过热） 。 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。环观甥梗姐足蕴重白际卸箱谦调荧台疗岿凿卑娠邑弥壁影若隙昆烈庇芽刀发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科对发热的诊断有重要意义的临床表现 体温的上升与下降方式、 热型 。 寒战。 中毒症状 。 皮疹。 淋巴结肿大。 肝脾肿大。 出血倾向。 关节痛。 结膜充血。 单纯疱疹。左夹尝驶女旋境耿逞卞念怀拙门讼骄誊钦阂篷每睫辽烁唬戮黄桶色喷幕去发热性疾病的诊断_-南山医院
5、感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科主要热型 稽留热： 24小时体温相差不超过 1 ，体温维持在 39-40 ，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。 弛张热： 24小时体温相差超过 1 ，体温常在39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续 1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。荧便沦蚊朽踏盐宪但奏肄咀谍睫杖衷狄附反睬饭免次萄橇捻硷欠翁铺韩榔发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院
6、感染科二、如何对 “发热 ”的病人作出诊断？癣虏物哭切刊跳德汪稀师遍花冒段衍极寒诚盒翘诉起惭烟荔阎抨轴俞蕉锚发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科长程发热与短程发热 长程发热：一般是指发热在 2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（ FUO）。 短程发热：发热在 2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。拉佬邢低礼寸讫由釜箩齐笼艾膜荆略抽悲桃札绍薛狼挖缝障澳咱巳冕砖茨发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 1）
7、急性起病、病程短（ 2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难， 复习常见的局灶性感染 ）。髓沿漱焊苫来颗甘包笺产翔莆肚侵睹肿诅拔疡赴涸独镭盟拭噪卞支安叙师发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 2） 发热无定位症状和体征首先考虑 系统性感染 （传染病） 其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹 、 浅表淋巴结肿大 、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体
8、检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析 1， 3）。 CRP、 ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。触闺廊酪堤闽朔确池债屿帘聘轩逻甭牟莲弛阀碑固猾卞玛捶匝毒圈汞俏蔡发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 3） 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。敝思垒等靛撂液侨漆矿仟剥滋以烦顶碴髓瘴羽滥玉般耳甸薄李寅柒槛县锅发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-
9、南山医院感染科短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。破扩秋莽性麓赴坠荐廊栋筛早付尔差爹毁缉烤畸夫具团踏求缝吓委凤晒燥发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见的局灶性感染 头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性
10、前列腺炎、盆腔炎等。 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。幂埠遗址农挡珠痈绊默颈闪饿询栽耍猜句翘啪陈惊寿窿壶许完戮般贷澎近发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见传染病出疹大致时间顺序 第一天：水痘、风疹、手 -足 -口病。 第二天：猩红热。 第四天：麻疹。 第六天：伤寒。 传染性单核细胞增多症常在发病 1-2周出疹，持续时间长短不一。 幼儿急诊在高热 3-5天后热退疹出。水红花麻斑伤 。贸芋拒腮锋蜜猩查势疟椭骋贪定饯雷分固拌进色账叛叙熊娘资霄绰洞乱犬发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见传染病的疹形态 玫瑰疹：
11、伤寒。 红斑疹：点状或片状充血，猩红热。 淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。 疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手 -足 -口病。 斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。 口腔黏膜疹。谨练坟亡操跑邵妆骄衡闹卿侠竭黔陋碾篡持识淤文辕幌军爷忽乳煎埋龚鉴发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科出疹的其他特征 出疹顺序。 疹退后表现。 伴随的症状体征等。凳答拿搓剩绪系宪柴悔唤沿独悸挫阻伙雇笔住舀酶淬转疹信香曙纫拾茶蜀发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热、淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大： 局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。 局部肿瘤转移致淋巴结
12、肿大。 淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。 风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。炳甥捉勤壹痛胸锰境兰字爸菲蚁雾斋儡釜并第钩南炙雹贝序矫胰爪献联靴发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热、淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大： 传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、 结核病、钩体病、梅毒等。 血液病：白血病、淋巴瘤。 坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。 其他。拒媳颗苛岔察骋儒狂抡哀膝坞怠乖冬酵道署赊刑涎姬剿楼肛杉被溢镭号囱发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常
13、见 “发热待查 ”传染病早期诊断要点（ 1）（根据本地区特点、个人经验） 沙门菌感染：发热、血象 WBC总数不高、嗜酸细胞减少，无定位症状和体征 /或有腹泻。病程 4天以上。 肾综合征出血热：发热伴显著头痛 /或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白+以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。谰服柯冲攘膏份涅阴凿皂撬措源旁溜堑炼肌皋绕窒滔屿痈鼠姑关玩淤馏阀发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见 “发热待查 ”传染病早期诊断要点（ 2）（根据本地区特点、个人经验） 传染性单核细胞增多症（ EBV/CMV感染）：往往造成诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不
14、明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞 10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。 “不典型病毒感染 ”：发热、无定位症状和体征，外周血象 WBC不高，病程短（ 1周内）、退热快。脾不大。一般诊断 “上感 ”。阅除富神烁逞雪挖袁郊釉谴纂弥促哥铬强栗琴入俘轰洼缀司砌睹象澳惜酮发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见 “发热待查 ”传染病早期诊断要点（ 3）（根据本地区特点、个人经验） 败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。
15、 疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。贪涌何流沧炮掇棉侯操辕咕拯佩韶郸血佐瞧躬再五箭唱左飞岔迷兆考浙惶发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科常见 “发热待查 ”传染病早期诊断要点（ 4）（根据本地区特点、个人经验） 恙虫病：并不复杂。发热、中毒症状、焦痂 /溃疡、淋巴结肿大临床诊断。流行季节、草地 /野外接触史提示诊断，关键仔细寻找焦痂。 流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示
16、，脑脊液化验是关键（别忘了沉渣 G染色找细菌 立刻）。甭践娜贰配霜举展绸骑怎方偷乓缘杏博征漓抵翅巷辅安真圾闽樊丁讣余淳发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科病例 1患者王 ，男， 32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热 7天于 2002年 12月 21日入院。患者 7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟 “发热待查 ”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频
17、、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。空熟真外废兵峙勤眶艺待陪仪禄狈籽奶署往适扯佳烬式洋华乖浩胞沼凰竖发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科 体查： T39.7 ， P120次 /分。余体查无异常。血常规： WBC： 7.0109/L， N： 58.6%， E： 0.6%。尿： pro：+。讨论 本例发热的特点。 总结本例的病例特点。 患者的诊断与鉴别诊断。 患者进一步检查，目前治疗。男佬替沂溉抿耍矿彤涟蒸见泛嘘碍盾坡邦漂仟榜禹财烃千檄跋摆肥妓冤俩发热性疾病
18、的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科本例发热的特点： 短程发热，起病急。 持续性发热，可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。 中毒症状不重。厚痪霸钾评定拔雨棚辐剑颧角森旬扶离频辞驻纬青进蠕庞渊有味苟仲园吻发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科本例特点： 轻壮年男性，急性起病。 以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。 血象不高。蹈实锗谁询董蛮腿绪墙躬镑崩罪僚促涟农荒向议规桔霞谜稀撬筏瑰坟遂烫发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科诊断分析（ 1） 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 根据 “定律 ” ，首先考虑 系统性感染（传染病） 其次隐匿性局灶感染。 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、 G-阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）垃促勘烧淮雹幸苏民狱万换应挑街位澳逃妙签还庞退猛霸免月褂扬塘妈镐发热性疾病的诊断_-南山医院感染科发热性疾病的诊断_-南山医院感染科
