1、北京协和医院手术（操作）志愿书病案号_ _一般项目患者姓名 _冀锦宝_ 性别 _男_ 年龄_44_科室 _骨科_ 病房 _创伤_ 床号_ _目前诊断：右髌骨骨折拟行手术名称：右髌骨切开复位、张力带钢丝固定风险告知鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作） ，但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于 )：拟在全麻 / 连硬外 /其它 _腰麻_下手术。 术中、术后可能有以下意外情况发生：1）麻醉意外，危及生命的可能；2）心脑血管意外；3）重要脏器如肺、肾功能衰竭；4）出血、休克、关
2、节血肿；5）损伤重要的血管、神经、肌腱，导致功能障碍及肢体残疾；6）骨折、脱位；7）内植物磨损、断裂、松动、脱位，需要再次手术；8）关节功能障碍；症状缓解不满意或复发；9）伤口感染、迟发性感染；10）下肢深静脉血栓、肺栓塞；11）关节感染，化脓性关节炎形成：12）血管栓塞，脂肪栓塞；13）损伤性滑膜瘘；止血带并发症；14）其它意外。上述情况严重时可危及生命。如果不进行手术，患者可能面临的风险是：关节功能障碍；医师签字：_日期： _ 手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分
3、的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作） 。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_ 签字日期：_手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作) 而发生的一切后果,特此签字声明。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_ 签字日期：_备注注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写我做以上声明字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。 MR-75MR-75
