1、高位胆管癌外科治疗及诊断高位胆管癌临床诊断评价与诊断现状 高位胆管癌可切除性的评估及术前胆道引流对高位胆管癌的意义 高位胆管癌的外科治疗现状及高位胆管癌的姑息治疗 高位胆管癌的辅助治疗及预后 一、高位胆管癌临床诊断评价与诊断现状1、高位胆管癌的临床诊断评价标准TNM 分期主要有美国癌症联合会(AJCC)的 TNM 分期主要是基于病理标准,临床指导手术的意义不大; Bismuth-Corlette 分型I 型：累及肝总管。II 型：肝总管及汇合部。III 型：肝总管、汇合部和右肝管（IIIa 型）或左肝管（IIIb 型）。IV 型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。Bismuth-Corlett
2、e 分型对临床治疗方案的确定有指导意义,但缺乏对肿瘤生物学行为和肿瘤特征的描述,缺乏对预后的预测。到目前为止,尚没有一个能够准确评估手术切除、体现肿瘤生物学行为和预测预后的临床诊断评价标准。2、高位胆管癌诊断的现状早期症状缺乏特异性早期症状缺乏特异性是高位胆管癌的特征之一。常见的症状为腹部疼痛不适、厌食、体重减轻或皮肤瘙痒,临床统计仅见于 1 /3 的病人。多数病人是因为黄疸或肝功能异常而就诊。胆道系统未被肿瘤完全阻塞时黄疸一般不明显,。高位胆管癌除血浆总胆红素水平升高之外,常伴有血浆碱性磷酸酶、2 谷胺酰转肽酶的升高,同时肿瘤标记物(糖链抗原CA1929 和 CEA)也可能升高。 高位胆管癌
3、的检查超声检查(US)为首选检查,对肝外胆道梗阻的超声检查可以观察梗阻程度和评估其性质,同时也可以提供病变的形状、肝外和肝内胆管的扩张情况以及是否存在胆石症和胆囊肿大等,结合血流情况和血管外形可以评估肿瘤的血管侵犯(门静脉或肝动脉)情况。PTC 和 ERCP 结合检查,可以很好地描绘出胆道系统的解剖情况和梗阻部位,同时这两种检查都可以利用刷检来得到细胞学的证据,同时尚可利用胆道支架来达到解除黄疸的目的3。缺点是不能提供梗阻的原因和胆道外肿瘤累犯及情况。强化 CT(ceCT)检查可以提供黄疸的程度、局部肿瘤的累犯情况、血管的侵犯情况、淋巴结情况以及是否存在转移等线索。MRCP 的优点在于其无创性
4、,它还可以精确地提供胆道系统的解剖情况, 同时提供关于肝门区的血管结构、淋巴结转移、远处转移的情况以及相应肝叶萎缩等。三维重建技术可更加直观地描绘出肿瘤的确切解剖部位。因此,MRCP 已经越来越多地应用于高位胆管癌的诊断和治疗方案的制定。二、高位胆管癌可切除性的评估及术前胆道引流对高位胆管癌的意义1 对高位胆管癌可切除性的评估术前评估必须包括以下 7 个重要方面: (1)肿瘤在胆道内的累及范围;(2)肿瘤累犯肝脏的范围;(3)肝门区血管侵犯程度;(4)相应肝叶萎缩或增生的情况;(5)淤胆程度;(6)剩余肝脏的代偿功能;(7)肝脏原疾病情况。腹腔镜探查通过术前的影像学检查,有 25%30%的病例
5、放弃手术治疗,在剩余病例中仍有 30%50%在术中发现病变不能切除。对肝门部肿块较大或病变广泛者条件允许时应行诊断性的腹腔镜(DL)检查,因为此类病变具有很高的腹腔转移率, DL 辅助诊断可减少非治疗性的开腹探查术的应用。2、术前胆道引流对高位胆管癌的意义争议高位胆管癌引起的梗阻性黄疸,是否需术前胆道引流是学术界争论较广泛的问题。部分学者认为术前胆道引流不仅可以减轻黄疸,还可以控制胆管炎、改善肝功能和肾功能、提高术前营养状况以及减少术后肝功能衰竭(肝衰)的发生率。可以提高手术的切除率,为耐受极量肝切除做准备,但确切结论尚未得出。也有学者认为,PTC 和 ERCP 可以引起胆道感染,造成肿瘤种植
6、播散等后果,不应在术前使用。意义综合目前的观点,我们认为术前的胆道引流应针对那些术前黄疸较重、术后有肝衰可能和拟行极量肝切除(60%75% )的病人,并且胆道引流应针对保留侧肝脏。胆道引流后手术时机的选择也很重要,应在引流后 34 周进行,以利肝功能得到恢复。三、高位胆管癌的外科治疗现状及高位胆管癌的姑息治疗 1、高位胆管癌的外科治疗现状达到切缘阴性是高位胆管癌的手术切除目的。考虑到高位胆管癌的外科切除效果,多数学者主张施行扩大的肝切除术,而不是胆管切除。肝门部胆管癌的外科治疗尚存争议,如肝脏或肝尾状叶的切除范围及肝门静脉切除等。肝切除在高位胆管癌治疗中的价值高位胆管癌治疗目标是根治性切除和胆
7、道的重建。根治性切除肿瘤,使切缘阴性,仅切除肿瘤通常是不够的,许多临床研究表明,仅切除肝门区肿瘤的结果往往是 R1 或 R2 切除,切缘阳性。切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。目前还没有临床的前瞻性结论得出,但在回顾性研究中,已经证明胆道肿瘤切除伴部分肝切除可以明显提高根治性切除率,改善病人的预后。尾叶的切除是另一个研究热点。临床数据表明高达 36%的肝门部胆管癌病人会发生肝尾叶侵犯，尾叶也是高位胆管癌术后常见的复发部位。不少学者提出了针对高位胆管癌的尾叶切除, Nishio 等6提出了高位胆管癌根治术需常规进行完整尾叶的切除,经研究证明常规尾叶切除可以明显提高 R0 切除率
8、,改善病人预后,同时并没有增加术后并发症的发生率。门静脉切除在高位胆管癌治疗中的作用过去由于门静脉切除术后并发症发生率高,门静脉受侵时往往放弃切除,但随着血管外科技术的提高和血管缝合线的改进,门静脉切除修复已在临床普遍开展,但目前门静脉的切除修复仍无定论。德国学者Neuhaus 等建议常规行门静脉切除术(PVR),即所有的肝门胆管癌病人均行 PVR。他们的数据分析证实了进行肝门静脉切除和吻合的必要性。行 PVR 的病人其 5 年存活率为 65%,而未行 PVR 的其 5 年存活率为 0。其手术死亡率为 17%,过高的围手术期病死率导致其未被广泛应用。一般认为不应该把门静脉受累视为手术禁忌,但必
9、须评估肿瘤的生物学行为及手术风险,当门静脉无法从肿瘤分离且切除部分门静脉可以达到切缘阴性时,应行门静脉切除和重建。不建议常规采用 PVR。肝移植在高位胆管癌治疗中的作用曾有研究报道采用原位肝移植(OLT)的方法来治疗高位胆管癌,结果肿瘤复发率高,而总的术后 5 年存活率仅为 23%。目前国外有医院调查了顺序进行开腹手术分期积极的放化疗原位肝移植的治疗效果。其中位随访时间为 42 个月,确切结论的得出还需要大量临床病例的积累。2 高位胆管癌的姑息治疗如果术前已经认为肿瘤不能切除,则应该进行经皮或内镜胆管引流。如果在手术探查过程中才发现肿瘤不可切除,则可以通过经肝放置支架或者扩张胆管狭窄病变之后放置 T 管引流来达到使胆管通畅的目的。一般不推荐采用伴或不伴姑息性肿瘤切除的手术性胆管短路。位于左右肝管吻合处的不可切除病变,尤其是 B 型和型病变,姑息性治疗效果较差,通常需要经皮支架放置术以达到解除梗阻的作用,但效果有限。
