1、- 1 -本 期 内 容【特别关注】国家卫生计生委2014年4月4日公布的医疗机构新生儿安全管理制度(试行）规定【院感知识】医院感染诊断标准知识点【院感监测信息反馈】医院感染病例监测分析细菌培养及多重耐药菌监测分析职业暴露监测分析消毒灭菌及环境卫生学监测分析医院感染质量检查情况分析【特别关注】- 2 -医疗机构新生儿安全管理制度（试行）1二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行
2、全天巡视。四、 产科 实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。五、 严格 执行母乳喂养有关规定。六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。八、 规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。- 3 -九、新生儿病
3、房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。十一、 对 于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。十二、 对 于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照传染病防治法、 殡葬管理条例等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反传染病防治法、 殡葬管理条例等有关规定的单位和个人
4、，依法承担相应法律责任。国家卫生计生委2014年4月4日公布【院感知识】- 4 -医院感染诊断标准知识点败血症 临床诊断 发热38.0或低体温75%）- 9 -50%）大肠埃希氏 菌(20株）美 罗 培 南 、阿 米卡 星 、呋 喃 妥因 、亚 胺 培 南（泰 能 ）、头 孢西 丁 、哌 拉 西林 /他 唑 巴 坦 、头 孢 他 啶 、头孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、美 满 霉 素 、阿莫 西 林 /棒 酸氨曲南、诺氟沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦复方新诺明、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑林、四环素哌拉西林、头孢噻肟/棒酸、头孢他啶/棒酸、氨苄西
5、林肺炎克雷伯菌(16株）左氧氟沙星、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南（泰能）、美满霉素、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、头孢噻肟、复方新诺明、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦哌拉西林、头孢唑啉头孢噻肟/棒酸、头孢他啶/棒酸、氨苄西林- 10 -诺氟沙星、四环素、呋喃妥因、头孢西丁、头孢呋辛、阿莫西林/棒酸、铜绿假单胞菌(8 株）亚胺培南（泰能）、美罗培南、多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、诺氟沙星、粘菌素、左氧氟沙星阿米卡星、氨曲南、奈替米星、氧氟沙星、替卡西林/棒酸头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林、妥布霉素头孢噻肟、头孢吡肟、庆
6、大霉素美满霉素、复方新诺明备注：(1)本表敏感率按高低顺序排列，排在前面的敏感率最高，可以结合临床选择。(2)对细 菌耐 药率超过 30%的抗菌药物，提示“ 预警抗菌药物”；对细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；对细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，提示“ 暂停该类抗菌药物的临床应用” 。- 11 -(3)本表 为 2014 年度 1-6 月份我院培养阳性标本的药敏结果，仅供本院医师参考。(4)本表所列为本年度 1-6 月份培养分离数量前 3 位细菌（按数量多少顺序排列）。3.职业暴露监测：2 季度上报 1 例锐
7、器伤，无异常情况发生。4.环境卫生学及消毒灭菌质量监测：4.1 监测结果 二季度共监测数量 84 份，合格 75 份，合格率 89.3%。其中（1）使用中消毒及灭菌剂：监测 13 份，合格 11 份，合格率 84.6%。（2）卫生手：监测 15 份，合格 13 份，合格率 86.7%。（3）物体表面：监测 30 份，合格 27 份，合格率 90%。（4）无菌物品：监测 7 份，合格 7 份。合格率 100%。（5）空气：监测共 17 份，合格 15 份，合格率 88.2%。（6）一次性医疗用品：监测 1 份，合格 1 份，合格率 100%。（7）口腔科用水：监测 1 份，合格 1 份，合格率
8、100%。（8）压力蒸汽灭菌效果监测：供应室坚持按要求对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器及灭菌物品做好物理监测、化学监测、BD 试验、生物监测。对灭 菌物品的使用情况进行质量追溯均达到灭菌的要求。六月份供应室超声波清洗机因温控器故障已与厂家联系。4.2 环境卫生学及消毒灭菌质量监测的效果：本季度监测的合格率达到了 89.3%。院感办主要是想通过每月监测查找出存在的问题，不断的评估和持续改进。虽本季度合格率较上季度有所下降，但对于监测不合格的科室，我们通过积极查找原因并及时整改后，再次监测均合格。通过监测，达到了发现问题和解决问题的目的，降低发生院感事件的概率，促进了本院医院感染管理工作得到更好的
9、发展。5.医院感染质量管理情况- 12 -5.1 与各科科主任签订医院感染管理责任书，发放了一季度院感简讯。5.2 在设备科的协助下，对全院的空气循环风消毒机进行了检查和维护，督促新生儿科、产房和手术室更换了年久失修的消毒机各 1-2 台。并邀请厂家技术员对全院护士长进行了消毒机的清洁、维护和保养等相关知识的培训，确保了消毒效果。5.3 对各科室进行了质控检查，并做到院感质量持续改进。5.4 对新购进的消毒剂和消毒器械的资质进行了审核。5.5 与部分特殊科室护士长参加了省级医院感染管理培训班。6 质控检查反馈6.1 2014 年 2 季度医院感染质控检查情况6.2 存在问题：6.2.1 部分医
10、务人员对院感知识不熟悉。6.2.2 少数科室医疗废物管理不规范。6.2.3 个别特殊区域未按要求落实院感质控检查和培训，主任、护士长院感意识淡漠，对院感办质控检查中存在的问题不及时整改，存在极大的安全隐患。6.2.4 住院患者抗菌药物治疗前标本送检率低，抗生素仍存在不合理使用的现象。6.2.5“84”消毒液未按规定监测浓度，棉签、消毒剂未记录开启时间。6.2.6 部分科室院感手册书写不及时、记录不规范。科室手术室儿康科儿科供应室抚触室注射室综合科产科保健科口腔科新生儿科产房妇科门诊得分 96 96 95.5 95 95 94 93.5 92.5 92 92 89 89 87- 13 -6.2.
11、7 个别科室院感病例漏报率高达 100%。6.2.8 手卫生依从性有待进一步提高。通 过对 1-6 月份速干手消毒液、洗手液和干手纸的统计显示，手术室手卫生依从性最高，部分科室从不领取速干手消毒液和干手纸。6.3 改进措施6.3.1 院感办加大培训力度，并督促各科室定期组织培训和检查。6.3.2 加强医务人员的手卫生规范培训，提高手卫生依从性。通过护理人员良好的手卫生习惯，带动全科医务人员的手卫生依从性。不定期到各科室检查手卫生落实情况。6.3.3 院感办及时到各科室进行前瞻性调查，发现院感病例及时和管房医生沟通，督促及时上报。6.3.4 发挥科室监控小组的作用，调动监控医生和护士的积极性，切实履行职责。6.3.5 加大对特殊区域的检查督导力度。今后，院感办将进一步加强医院感染管理的检查和督导，发现问题及时与科主任、护士长沟通，将隐患消灭在萌芽状态，降低医院感染的发生率，杜绝医院感染暴发恶性事件发生。
