1、气道异物取出术麻醉专家共识 （2014）由该指南制定负责人，首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐教授分享并授权新青年麻醉论坛发布，以期受惠更多麻醉界的同行，欢迎共同学习！气道异物取出术麻醉专家共识（2014 ）李文献（共同执笔人） 李天佐（共同执笔人/负责人） 李治松 李梅 李静洁 吴震（共同执笔人） 张诗海 张明生 张旭 金烈烈 裴凌 蔡一榕一、定义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：鼻腔异物(nasal fo
2、reign body)；声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body)； 声门下及气管异物(subglottic and trachea foreign body)；支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。气道异物还可有多种分类方法。按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以
3、花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见；无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等1-4。二、流行病学文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。气道异物多见于 3 岁以内的婴幼儿，所占比例约为 7080%，4 7岁的学龄前儿童约占 20%。男孩发病率高于女孩1-4。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧1,3,4，也有文献报道左右两侧发生率相似5。气道异物是导致 4 岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有 5002000 个儿童因气道异物死亡2，入院后死亡率
4、为 3.4%6，国内报道的入院后死亡率在 0.21%4,7，尚缺乏入院前死亡率的资料。三、病理生理学异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如粘膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变。异物存留会导致不同的阀门效应8，如双向阀（ bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图 1A）；止回阀 (check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图 1B）；球阀 (ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图 1C）；截止阀(sto
5、p valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张，（图 1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等。图 1 气道异物引起的阀门效应插图改编自： Gregorys Pediatric Anesthesia, 5th Edition.四、诊断1. 病史和症状、体征 异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）是气道异物最重要的诊断依据，有文献报道其敏感度为 93.2%，特异度为 45.1%，阳性预测值为 86.5%，阴性预测值为 63.6%9。其他临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常常可听到
6、特征性的声门下拍击音。2影像学检查 胸透、胸片、颈侧位片、 CT 扫描等影像学检查可以帮助诊断。只有约 10%的异物能在 X 线照射下显影1。一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义2。大多数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象，如肺气肿、肺不张、肺渗出等。约有 25%的患儿显示正常的胸片2，10，胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT 三维成像技术可以显示第 67 级支气管内的异物，研究显示 CT 三维重建检查可以准确地识别异物，检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高11-13。3其他 纤维支气管镜检查(flexible broncho
7、scopy)是一种微创的诊断方法，对可疑患儿进行纤支镜检查可以使很多没有异物的患儿避免硬支气管镜检查所带来的创伤和风险14。硬支气管镜检查 (rigid bronchoscopy)在早年曾作为一种兼有诊断和治疗作用的方法普遍应用于可疑气道异物患儿。近年来很多无创或微创的检查方法如 CT 三维重建检查和纤维支气管镜检查的诊断价值得到肯定，而使用有创的硬支气管镜检查作为一种诊断手段已经受到质疑15。也有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根据评分结果来选择进行诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支气管镜手术16,17。早期诊断（24 小时以内）可以提高气道异物取出术的成
8、功率并降低并发症的发生率，但是仅有 52.6%的患者在 24 小时内得出诊断并接受治疗2，很多患儿常被漏诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗。延误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生出血、气道高敏反应等并发症。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患儿被误诊为气道异物而接受支气管镜检查。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前进行 CT 三维重建检查以及纤支镜检查是可取的诊断方法。五、病程一般将病程分为四期18，但不是所有病例都有典型的分期，由于异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同而病情进展各异。1异物进入期 异物
9、经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除有轻微咳嗽或憋气以外，可没有明显的临床症状。2安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳，此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。3刺激期或炎症期 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现。4并发症期 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。六、手术方式和手术时机硬支气管镜（最常用的是 Karl-Storz 支气管镜）下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法19，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通
10、气和吸引，结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来也有文献报道，经纤维支气管镜钳取气道异物也取得了满意的成功率，但强调必须备有硬支气管镜以及有经验的人员以备前者失败后的应急之选7,20。喉罩的应用为纤维支气管镜检查和异物取出术中维持良好的通气和氧供提供了便利20,21。一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物；而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。目前，硬支气管镜手术在治疗方面的作用是肯定的，但不推荐其作为诊断的手段；而对于纤维支气管镜应重视其诊断价值，尝试治疗还需积累更多经验。虽然早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发
11、症的发生率，但是支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员的配合，是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物患者即异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率22。七、麻醉前评估首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，可以继续进行以下详细的麻醉前评估。1患者一般情况 患者的年龄以及是否合作对于麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要。不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于 10
12、 个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔通气方案。患者此前若有试取异物手术史，则可能因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术的难度和风险。2判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间 通过详细询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。这些信息对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要（见“麻醉方法”部分）。存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症23。如果患者异
13、物吸入史不明确，但有发热、咳嗽、喘鸣、喘息、哮鸣音等症状和体征，需要做诊断性支气管镜检查来排除气道异物时，麻醉医生要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能极其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。3评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症 如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症23，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件4。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期的麻醉处理也将比较困难。如果肺气肿
14、明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。4对医疗团队的评估 除了对患者的病情进行评估以外，麻醉医生还需要对耳鼻喉科医生的操作技能和麻醉医生自身的经验进行评估。如耳鼻喉科医生置入支气管镜的操作不够娴熟，则可采用保留自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪一种用药方案则依据麻醉医生以及所在单位和治疗团队的经验而定。八、麻醉前准备1气源、电源、麻醉机、监护仪检查2药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）（1）七氟烷；（2）阿托品 0.1mg/ml；（3）地塞米松 1mg/ml 或甲强龙 10mg/ml；（4）芬太尼 10g/ml；（5）丙泊酚 10mg
15、/ml；（6）琥珀胆碱 10mg/ml（或米库氯铵 0.5mg/ml）；（7）右美托咪定 2g/ml 或 4g/ml；（8）瑞芬太尼 10g/ml；（9）利舒卡（含 7%利多卡因）喷剂；（10）2%利多卡因注射液（接喉麻管）；（11）其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成 10 g/ml 溶液备用。3器械和物品准备 手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。4人员准备 气道异物取出（探查）术的手术和麻醉风险都很高，需要有经验丰富的耳
16、鼻喉科医生和麻醉医生在场（至少需要各 2 名），还需要有熟练的护理人员。5麻醉方案的确定和沟通 制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有发生各种意外和并发症时的应对措施。当术中出现各种变化时，麻醉方案也需做相应的调整。气道异物的手术特别强调麻醉医生、耳鼻喉科医生以及护理人员的合作，因此在术前麻醉医生要和耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。九、麻醉方法一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法，术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑
17、异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。此外，还需考虑患者的年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医生操作是否熟练、麻醉医生自身的经验等因素。若患者因异物阻塞总气道而有明显紫绀、意识不清等表现时，应立即由耳鼻喉科医生插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医生尝试气管插管，此时可以不用麻醉药而不拘泥于下述的麻醉方案。（一）鼻腔异物鼻腔异物一般多见于小儿。1异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出时：（1）经面罩吸入 8%七氟烷，氧流量 8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2
18、）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物。（3）继续经面罩吸氧至苏醒。2异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时：（1）不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，以芬太尼（2g/kg ）、丙泊酚（ 35mg/kg）、罗库溴铵（ 0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药物而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。（2）术中吸入七氟烷（ 1.01.5MAC ）或静脉输注丙泊酚（ 200g/kg/min）维持。（3）术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌
19、张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔出喉罩或气管导管。（二）声门上（声门周围）异物声门上异物或声门周围异物在大多数成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多为小儿或高龄、有意识障碍的成人。异物较大但不会进入气管时，术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导以后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧。这类异物因体积大、位置浅，取出通常没有困难。如果异物较小，术前通常没有呼吸困难，但要考虑到在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，所以耳鼻喉科医生和麻醉医生都要做好取声门下或支气管异物的准备，包括器械、物品准备和技术准备，并应充分沟通麻醉和手术方案。1成人（1）充分预给氧，以 5L/min 的氧流量吸氧 3mi
20、n 以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1 2g/kg ）或舒芬太尼（ 0.20.3g/kg）、丙泊酚（12mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）诱导后由耳鼻喉科医生取异物，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。（3） 如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒。（4） 如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管进行机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（5） 如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。2小儿（1）经面罩吸入 8%七氟烷，氧流量 8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发
21、现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。（3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至 2 MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（4）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。（三）声门下及气管异物声门下及气管异物常常会引起不同程度的吸气性呼吸困难，常有三凹征，有特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似，诊断通常没有困难，因异物种类不同取出难度各异
22、。在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采取控制通气的方式；在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。1成人（1）充分预给氧，以 5L/min 的氧流量吸氧 3min 以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1 2g/kg ）或舒芬太尼（ 0.20.3g/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。（3）诱导后插入较细的加强气管导管（ID5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。（4）术中静脉输注丙泊酚（100
23、200g/kg/min ）维持，必要时追加肌松药。当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。（5）异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气直至患者苏醒、自主呼吸恢复后拔出喷射通气导管，也可以在支气管镜退出以后将喷射通气导管更换为喉罩。2小儿小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟烷的方案；预计异物取出比较困难、手术时间比较长时，因为吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，而持续吸入又有空气污染的顾虑，所以一般采用全静脉麻醉方案。可以采用右美托咪定方案或丙
24、泊酚复合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，发生呼吸抑制时，可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案，以 12%的利多卡因（3 4mg/kg）行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。（1） 吸入七氟烷方案A.经面罩吸入 8%七氟烷，氧流量 8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品 0.01mg/kg，地塞米松 0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。B.等麻醉达到一定深度时（
25、持续吸入七氟烷 5min 以上，2.22.3MAC），用喉镜暴露声门，经喉麻管以 2%的利多卡因（3 4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在 95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医生取出异物。D. 手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。（2）右美托咪定方案 24A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品 0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10 分钟内泵入 4g/kg 右美托咪定，开始泵注时计时，泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度
26、和氧流量。C.10 分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为 2.55g/kg/h，用喉镜暴露声门，经喉麻管以 2%的利多卡因（3 4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在 95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量 58L/min。E.手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒。（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案25A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品 0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸
27、入七氟烷。B.丙泊酚 200g/kg/min 持续输注，瑞芬太尼以 0.05g/kg/min 的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加 0.05g/kg/min），直至呼吸频率下降至接近生理值。C.用喉镜暴露声门，经喉麻管以 1%的利多卡因（2mg/kg ）在声门上和声门下行喷雾表麻。D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。（四）支气管异物支气管异物患者一般呼吸窘迫的症状不严重，麻醉处理的难度相对较小，但是因一侧支气管阻塞术前常常存在阻塞性肺气肿、
28、阻塞性肺不张、肺部炎症等，当存留时间较长、异物取出困难时麻醉也常常会面临诸多困难，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况，麻醉医生和耳鼻喉科医生要密切配合共同应对。1成人 成人的支气管异物麻醉方案同成人声门下及气管异物麻醉方案。2小儿 支气管异物患儿的麻醉可以采用控制通气方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松剂可以为耳鼻喉科医生提供更好的手术条件，但是必须牢记，只有在确保能够有效通气的情况下才能使用。控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。无论采用哪种控制通气方式，都强调要保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气
29、管痉挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，严重时还可能导致纵隔气肿、气胸等并发症。（1）经支气管镜侧孔行控制通气（图 2）：该麻醉方案的优点是耳鼻喉科医生的操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不中断通气，此时如果耳鼻喉科医生置镜时间过长，容易造成低氧血症。此外，该通气方式经由支气管镜进行，当支气管镜进入患侧支气管时间较长时，因健侧肺通气不足也会造成低氧血症。A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg ）诱导，以纯氧通气 2min。B.由耳鼻
30、喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。耳鼻喉科医生应戴护目镜，避免眼睛被高流量氧气冲击。C. 术中以丙泊酚（200g/kg/min）持续输注，必要时追加肌松药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。D.手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚；也可面罩通气至自主呼吸恢复。E. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。图 2 经支气管镜侧孔行控制通气（2）经喷射通气导管行
31、手动喷射通气26（图 3）：该麻醉方案的优点是通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医生提供了从容的置镜时间，也避免了支气管镜进入患侧时健侧肺通气不足导致的低氧血症；缺点是需要在总气道置入喷射通气导管，在小婴儿可能影响支气管镜的置入和操作视野，此外还有气压伤的风险。A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg ）诱导，以纯氧通气 2min。B.在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下 2 cm（避免置入过深），将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如 Man
32、ujet ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为 0.11 bar，1 岁以上小儿压力设置为 12.5 bar，通气频率为 2035 次/分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。C.由耳鼻喉科医生置入支气管镜开始手术，术中以丙泊酚 200g/kg/min 持续输注，必要时追加肌松药。D.手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚。E. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。图 3 经喷射通气导管行手动喷射通气（3）保留自主呼吸：如果患儿较小，置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，而异物取出
33、难度又较大，采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症，此时可以考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案。如果患儿术前肺气肿比较明显，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气导致的气压伤。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼复合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因为支气管异物取出术一般来说所需时间较声门下异物取出术要长，吸入七氟烷由于部分气道开放而不易保持麻醉深度的稳定。（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的特点使其曾经成为气道异物取出术中被广泛使用的麻醉药，辅以良好的表面麻醉可以完成该手术，国内一些医院目前仍然保留
34、此方法。但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺点，当应用剂量较小时容易发生喉痉挛，而剂量较大特别是经肌肉注射给药时又易引起呼吸抑制以及苏醒时间较长且难以预料，因此麻醉的可控性较差。目前一些医疗中心把氯胺酮作为辅助药物与七氟烷、丙泊酚等合用，以期在维持合适的麻醉深度时发挥小剂量氯胺酮的镇痛和扩张支气管作用。在多种短效药物如七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等出现以后，特别是当控制呼吸下气道异物取出术越来越得到广泛应用时，氯胺酮已经不再成为气道异物麻醉的主流药物27,28。十、麻醉监测所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。除此之外，还需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听
35、诊等情况。当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼末二氧化碳浓度。十一、常见并发症处理1喉痉挛(laryngospasm) 喉痉挛常常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.51mg/kg）以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。2支气管痉挛 (bronchospasm) 支气管痉挛常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发
36、。除了去除这些因素以外，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4 mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg ）、氨茶碱（ 35mg/kg）、小剂量肾上腺素（110g/kg ）或硫酸镁（40 mg/kg, 20 分钟内缓慢输注）都可以起到治疗作用。发生支气管痉挛而插管以后，在尝试拔管时常常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可以静脉注射右美托咪定 1g/kg 负荷，随后 12g/kg/h 维持，使患儿在耐受气管导管的同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时通过上述解痉治疗缓解支气管痉挛以后拔管。3气胸(pneumothorax) 气胸可以因手术操作损伤支气
37、管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸外科医生评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流术。气胸严重而导致呼吸循环不能维持时，要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。4肺不张(atelectasis) 肺不张多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物（残留异物）堵住支气管开口所致，有时会导致比较明显的低氧血症。在取出异物以后耳鼻喉科医生应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸以后，可以以 2030 cmH2O 的气道压力进行鼓肺，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。5
38、声门水肿 (edemaof glottis) 声门水肿可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予激素（如地塞米松0.51.5mg/kg）。6异物嵌顿窒息 钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善以后再行支气管镜检查。十二、结语气道异物取出（探查）术麻醉的难点在于麻醉医生和耳鼻喉科医生共用一个狭小的气道，麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度，还需要争取平稳快速的苏醒过程。早年气道异物取出术多在气道表面麻醉下完成，对患者身心创伤极大。上世纪 90 年代开始采用
39、-OH 和氯胺酮等药物实施保留自主呼吸的镇静或浅全麻，辅以完善的表面麻醉，给气道异物取出术带来了极大便利，但因麻醉深度难以掌握常常发生喉痉挛、支气管痉挛或自主呼吸丢失导致低氧血症，苏醒时间也很长，麻醉的可控性较差。近二十年以来，人们尝试在可以保证通气的患者使用肌松药，采用控制通气方式（经支气管镜侧孔通气或喷射通气）管理气道，这样不仅可以为耳鼻喉科医生提供更好的手术条件，也减少了喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症等不良事件的发生率。近年来，随着七氟烷、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等新型药物的出现，人们又开始探索新的麻醉方法以期在保证麻醉深度的前提下保留自主呼吸，用于声门下气道异物等有呼吸窘迫、不能保证通气的患者，或者用于对气压伤存有顾虑的情况。总之，目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者，麻醉医生要综合评估异物的位置、种类、大小等情况，综合考虑患者的全身情况、肺部病变以及医护团队的技术和经验，选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，还要对术中可能发生的危急事件做好应对准备。气道异物取出（探查）术取得成功的关键在于充分的评估和准备、完善而灵活的方案以及麻醉医生、耳鼻喉科医生、护理人员三方的密切合作。十三、诊疗流程参考文献略(首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐教授供稿 新青年麻醉论坛)
