1、- 1 -姓 名 性 别 出生年月民 族 婚 姻状况 籍 贯文化程度 联系电话职 业 工作单位（毕业院校）报考职位 身份证号照片请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无” ，如故意隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间高血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他备 注：受检者签字：体检日期： 年 月 日- 2 -身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg
2、病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状） 。心脏 心界 杂音心率 次/分 律肺 腹部肝 神经系统脾 其他内科建议 医师签字病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间） ，目前功能如何。甲状腺 乳腺浅表淋巴结 皮肤脊柱四肢关节 头颅肛门外生殖器 其他外科建议 医师签字右 右裸眼视力左矫正视力左医师签字色觉其他眼科建议 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）
3、 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科内诊刮片： 初诊建议： 医师签字- 3 -听力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭舌 颞下颌关节腮腺口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊） 未婚女性（肛诊）外阴 外阴 阴道 /宫颈 /宫体 宫体附件 附件妇科建议 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻
4、咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕
5、 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中
6、、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌
7、龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分
8、泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿
9、物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字- 4 -心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：- 5 -腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日
