1、盐城师范学院 20102011 第二学期药理学课程论文生命科学与技术学院 084 班 姓名 朱文 学号 08243311 得分 抗心律失常药物的发展与应用抗心律失常药物是一类防治心动过速、过缓或心律不齐的药物。但一般指防治心动过速及某些心律不齐的药物。它主 要 是 通 过 影 响 心 肌 细 胞 膜 的 Na+、 Ca2+及 K+转 运 ， 影 响 心肌 细 胞 动 作 电 位 各 时 期 ， 抑 制 自 律 性 和 （ 或 ） 中 止 折 返 而 纠 正 心 律 失 常 。 由 于 心 律 失 常 的发 生 机 理 比 较 复 杂 ， 各 种 抗 心 律 失 常 药 物 的 作 用 及 副
2、作 用 也 多 不 相 同 ， 因 此 在 选 择 药 物 时必 需 作 全 面 考 虑 ， 并 应 讲 究 用 药 的 剂 量 及 方 法 ， 才 能 取 得 预 期 的 效 果 。心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。抗心律失常药物的分类抗 心 律 失 常 药 物 的 分 类 已 沿 用 了
3、 近 30 年 ， 由 Vaughan Williams 提 出 ， 又 经Harris 等 补 充 而 完 善 。 Vaughan Williams 分 类 法 根 据 药 物 作 用 的 电 生 理 特 点 将 药 物 分 为四 类 。 类阻 断 心 肌 和 心 脏 传 导 系 统 的 钠 通 道 ， 具 有 膜 稳 定 作 用 ， 降 低 动 作 电 位 0 相 除 极 上 升速 率 和 幅 度 ， 减 慢 传 导 速 度 ， 延 长 APD 和 ERP。 对 静 息 膜 电 位 无 影 响 。 根 据 药 物 对 钠 通道 阻 滞 作 用 的 不 同 ， 又 分 为 三 个 亚 类 ，
4、 即 a、 b、 c。 （ 1） a 类 适 度 阻 滞 钠 通 道 ， 复 活 时 间 常 数 110s， 以 延 长 ERP 最 为 显 著 ， 药 物包 括 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺 、 丙 吡 胺 等 。 （ 2） b 类 轻 度 阻 滞 钠 通 道 ， 复 活 时 间 常 数 10s， 减 慢 传 导 性 的 作 用 最 强 。 药 物包 括 普 罗 帕 酮 、 恩 卡 尼 、 氟 卡 尼 等 。 类 受 体 阻 滞 药 ， 抑 制 交 感 神 经 兴 奋 所 致 的 起 搏 电 流 、 钠 电 流 和 L-型 钙 电 流 增 加 ，表 现 为 减 慢 4 相 舒 张 期
5、除 极 速 率 而 降 低 自 律 性 ， 降 低 动 作 电 位 0 相 上 升 速 率 而 减 慢 传 导性 。 药 物 包 括 普 萘 洛 尔 、 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 等 。 类延 长 动 作 电 位 时 程 药 ， 抑 制 多 种 钾 电 流 ， 药 物 包 括 胺 碘 酮 、 索 他 洛 尔 、 溴 苄 铵 、 依布 替 利 和 多 非 替 利 等 。 类钙 通 道 阻 滞 药 ， 包 括 维 拉 帕 米 和 地 尔 硫 卓 等 。抗心律失常临床试验结果的启示以往对抗心律失常类药的临床试验，其结果均不理想。如 IMPACT、CAST-1、CAST-2等。IMPACT
6、应用美西律观察心肌梗塞后病人 630 例，观察 12 个月，病死率 7.6%，比安慰剂组的 4.8%要高。CAST-1 观察英卡因、氟卡因对 2 000 多例梗塞后病人6 个/小时的室早，15 个无症状的室速，左室 EF40%，观察 16 个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出 3 倍。其他心脏病的病死率也高。之后 CAST-2 又对莫雷西嗪进行观察，病例数 1 325 例，早期病死率（14 天内）用药组病死率 17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST 试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）
7、时增加折返而导致心律失常而致死。类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。自 1985 年开始至 1991 年结束的 ESVEM 试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，类药有效之后继续服用，一年后只有 5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于一年后有 33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件。于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期
8、的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有关的病死率在 CAMIAT 降低 38%，EMIAT 降低 35%。总结 13 个共 6 500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率 13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率 29%。胺碘酮除抑制钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。还有常用的类药旋太可（索他洛尔） ，市售为左、右旋施太可，兼有 -受体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其 -受体阻滞作用较弱，认为
9、可应用于左室功能不全者，但最近发表的 SWORD 试验，口服d-施太可治疗有高危因素的梗塞后病人，结果在入选 3 121 例后被迫停止，服用施太可病死率为 5.7%，而安慰剂只有 3.6%。抗心律失常药物的选择一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物治疗。二、药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(2)有明显症状的心
10、律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏” ，无器质性心脏病的“正常心脏” ，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12 导体表心电图、24 小时动态心电图、正侧位胸部 X 线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板） ，必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检查（心内膜心肌）
11、 。上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长 QT 间期综合征、Brugada 综合征、束支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏” ，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从临床试验的结果中所获的信息中判断。自从 CAST-1 及 CAST-2 的临床试验发表以后，对药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益虽可减
12、少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，注意捕捉例如 QT 间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以避免发生严重副作用，已知，类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT 间期0.55 秒，QRS 间期原有的 150%，是进行停药的指征，如 QT 间期=0.50，QNJ=
13、120%，都应减量或停用。首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用 ICD 起搏器。常见心律失常的药物治疗一、室性心律失常的药物治疗(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有
14、频发室早或短阵室速，可应用 -受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。(二)恶性室性心律失常：首选 ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服 0.2 mg，每 2 小时一次，共用 56 次，总量每天 11.2 mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用 0.2 mg，每天二次，1 周后改为每天 0.2 mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚、临床估计数小时内可
15、口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复律，之后再选用胺碘酮 0.2 mg，每天三次，3 天4 天后改为 0.2，每天二次。亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过 320 mg，此药即使小剂量也可诱致心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道） ，右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，、R 型，呈双向或小 r 波）的持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗。目前尚无此类病人应用
16、类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟卡因等风险较大的药物，其他类及类药物都可选用。(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时 QRS 波相对较窄(150 ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常所出现的 ST-T 波变化，发作时静注维拉帕米有效。(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而 不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同(3)。二、室上性
17、心律失常的药物治疗(一)心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如a、c 和类药，目前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺
18、碘酮或索他洛尔，不使用c 类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。 阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用 -受体阻滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加用茶硷类及东莨菪硷等。2.持续性房颤：持续数天（2 天7 天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选c 及类药，但复律率50%；或电击复律后用a、c、类药如普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血栓栓塞并发症。3.永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（维拉帕米
19、或地尔硫卓） 。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如心室率控制不满意可加用 -受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。(1)预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。(2)心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对型房扑疗效已有成功经验。(3)室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发作期主要采用c、类药，可用快速
20、负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击复律。并及时安排射频消融 术。此类病人由于射频消融术疗效达 90%95%以上，因而用药物预防其复发已属多余。抗心律失常药物的评价及合理应用到目前为止，现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用，它包括原有心律失常的加重或恶化，或可引起新的心律失常。室性心动过速是常见的药物所致的心律失常，其中Tdp 最为严重，是临床应用抗心律失常药的主要撤药原因。多中心实验表明，类抗心律失常药并不能降低患者的死亡率，现已明确该类药物有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加这些患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用。但对无
21、明显器质性心脏病或心功能无明显受损的非缺血性心脏病患者中，是比较安全有效的。类抗心律失常药主要适用于交感神经兴奋所致的室上性或室性心律失常，为甲亢、嗜络细胞瘤所致快速型心律失常的首选药物，常用于治疗窦性心动过速和减慢房颤的心室率。近年来的研究表明， 受体阻滞剂有降低心肌梗死后和心衰患者猝死及总死亡率的作用，而无致心律失常作用，因此常作为此类病人的起始治疗。 受体阻滞剂还有促进心肌复极过程，缩短 Q-T 间期的作用，亦是用于治疗先天性 Q-T 延长综合征的一线药物。由于类抗心律失常药的致心律失常作用使器质性心脏病患者的死亡率增加，导致房性和室性心律失常的治疗由类药物转向了类药物，研究和开发新的类
22、药物也成为了近年的热点。研究表明，某些类抗心律失常药，特别是选择性阻滞延迟整流钾通道（即单纯阻 Ikr）的类药，（多非利特、索他洛尔），其过度延长 APD（引起长 Q-T）的作用极易诱发心肌早后除极、触发活动，直至 Tdp。类抗心律失常药物主要用于室上性快速性心律失常，近年来认为对部分由于触发活动而产生的室性心律失常亦有效。为使目前抗心律失常药发挥最佳治疗效果而使致心律失常作用降至最低点。在应用抗心律失常药物时需有明确的指征，应根据病人的心律失常性质，有无器质性心脏病、心功能情况及有无血流动力学障碍引起的症状而定，同时纠正可能的诱因及针对病因治疗，强调用药的个体化及避免滥用。参考文献：1.蒋文
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