1、英国慢性肾脏病诊疗指南简介 来源: 急救快车; 添加日期:2006-2-6;编辑:webhuman确诊为肾功能衰竭(ERF)的患者需要肾移植治疗(RRT),这将花费大量经费却不能取得好的临床转归。绝大多数需进行 RRT 的患者都是由早期慢性肾病(CKD)发展而来的,因此需对这种疾病尽早诊断并治疗。为阐明治疗 CKD 患者的理想方法,英国肾脏病学会 2005 年 6 月发布了这份循证指南(www.renal.org)。文中将建议的证据水平分为 14 级,其中未特别注明证据等级的建议均为 4级。以下便对 CKD 的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。CKD 的分期指南建议根
2、据美国 K/DOQI 专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结果将 CKD分为 5 期(见表 1):CKD 的检查肾脏排泄功能的测定应以计算 GFR 的公式对 CKD 患者的肾功能进行评估,最好使用有 4 个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:证据水平 3,基于观察性诊断精确度研究(DA)GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21在初级诊疗过程中无需收集 24 小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平 3,DA)蛋白尿的检测与定量方法在初级诊疗过程中无需收集 24 小时尿液进行尿蛋白
3、定量。(证据水平 3,DA)如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平 3,DA)尿蛋白/肌酐比值45 mg/mmol 或白蛋白/肌酐比值30 mg/mmol 时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平 3,DA)有 2 次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔 12 周复查)应诊断为持续蛋白尿。对 CKD 患者实施肾脏活检有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检
4、。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为 45100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有 CKD。对 CKD 患者的管理与治疗对所有分期 CKD 患者的管理与治疗应对各年龄组所有 CKD 患者制定并执行诊疗计划:根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估 GFR,肾功能稳定在 13期者每年 1 次,新诊断者或为 3 期进展者,则每 6 个月做 1 次评估。建议戒烟。(证据水平 2)如果肥胖建议减肥。(证据水平 1)鼓励患者进行规律的有氧运动。建议限制饮酒量,每天不超过 3 份(男性)或 2
5、份(女性)。(1 份=啤酒 350 ml,葡萄酒 150 ml,白酒 30 ml)表 1 CKD 的分期分期 GFR 症状1 期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非 CKD 患者相比更常出现高血压其他慢性肾功能损伤的证据 2 期 轻度异常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高3 期 中度异常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚4 期 重度异常; GFR 1
6、529 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒,高血钾,性欲减退5 期 已确定有肾功能衰竭(ERF) ;GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现014 ml/min/1.73 m2 或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒) 考虑给所有估计 10 年心血管病患病危险20%,且血压100 mg/mmol 的患者血压控制在 130/80 mmHg 或 125/75 mmHg 以下。(证据水平 2)多数患者需联用 2 种以上降压药方能得到良好的血压控制效果。对所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值100 mg/mmol)患者、
7、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都应选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。可选用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替代 ACEI。(证据水平 1)对血尿患者的管理与治疗检查所有患者的尿蛋白和血肌酐浓度。伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:应快速分诊至泌尿外科;如果最初的尿检查结果为阴性或GFR50 岁的患者:分诊至泌尿外科。年龄50 岁但已除外泌尿道肿瘤的患者:按 CKD 处理(包括测量血肌酐浓度并评估 GFR,如果初始 GFR60 ml/min/1.73 m2 则应每年重复评估)。所有年龄的患者:如果 GFR45 mg/mmol 的镜下血尿(试纸或实验室显微镜)患者:分诊至肾内科。对试纸检查为阳性的血尿无需在实验室进行确认。(证据水平 3,DA)对 CKD 患者肾性佝偻病的评估与治疗不推荐给可疑或已证实有骨密度降低的 CKD 患者进行抗再吸收治疗(例如用二膦酸盐),直至查出患者有可以治疗的钙、磷、PTH 和血清 25-羟维生素 D 代谢疾病再开始治疗。在患者被首次确诊为 3 期 CKD 时,应检测血浆或血清 PTH 的浓度。如果 PTH70 ng/L,应检测血清 25-羟维生素 D,如果后者水平低下(70 ng/L,那么患者应接受肾病专家会诊,听取关于甲状旁腺功能亢进治疗的建议。
