1、致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是一种原因不明的心肌疾病 ,病变主要累及右室 (RV),以 RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。临床主要表现为室性心律失常或猝死,但亦可无症状14。生前不易作出临床诊断。近20 年来,国外对本病的研究取得了较大进展,在国内也日益受到重视。 1.ARVC 的概念 ARVC 在文献中曾被称为羊皮纸心、Uhl 氏畸形、RV 脂肪浸润或脂肪过多症、RV 发育不良、致心律失常性右室发育不良(ARVD) 、RV 心肌病、ARVC,以后三种使用
2、较广泛,法国学者多使用 “ARVD”,意大利学者多使用“ARVC” 。文献中, 一些 ARVC 常被描述为 Uhl 畸形,两者须加以鉴别。Uhl 畸形是真性先天畸形，为先天性 RV 肌完全缺如 ,心室壁薄如纸,仅存心内膜和心外膜,婴幼儿多见,常早年死于充血性心力衰竭。而 ARVC 多见于成年人,临床主要表现为室性心律失常或猝死,RV 心肌非先天性缺如,而是灶性或弥漫性地被脂肪或纤维脂肪组织代替,可累及左室,是一种进行性心肌病1,58。在病理学和法医学上称之为脂肪心或心肌脂肪浸润7,9。 2.病因发病机制 个体发育异常学说 该学说认为 RV 心肌缺损系 RV 先天性发育不良所致,形态学上呈类似
3、Uhl 畸形的羊皮纸样外观。据此,本病应是一种先天性大体心脏结构异常。支持这种观点的人,将 ARVC 称之为 RV 发育不良8,10。 退变或变性学说4,8,11,12 该学说认为 RV 心肌缺损是由于某些代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与 Duchenne 肌营养不良和 Becker 慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩病变类似。遗传学研究已证实本病为常染色体显性遗传病,其基因缺陷位于 14q23-q24,可能牵涉到所含的 -膜收缩蛋白(-spectrin)和 -辅肌动蛋白(-actinin) 基因突变。 炎症学说 认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性
4、损伤(炎症、坏死) 和修复过程演进的结果 8,10。一些研究发现 ,病灶处有淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化改变,其发病机制可能牵涉到感染和免疫反应8,13,14。最近的研究还发现,ARVC 的心肌细胞坏死可能是一种由遗传决定的程序性细胞凋亡,可导致心肌细胞进行性丧失而被纤维脂肪组织代替8。 3.病理变化 尸检所见,病变呈灶性或弥漫性,主要累及 RV 前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者构成了所谓的“发育不良三角” 。RV 多呈球形增大,心腔扩张,可伴室壁瘤形成1,15。切面心壁肌层变薄,可见层状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区。部分病例(20%50%)病变可累及室间隔和左室。心瓣膜及冠状动脉等无
5、形态异常79,1418。镜下以 RV 肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。脂肪组织呈条索状或片块状浸润、穿插于心肌层,残存的心肌纤维萎缩,呈不规则索团状,与脂肪组织混存1,7,1517。部分病例可见灶性心肌坏死、炎症反应及纤维化改变13,14,16。病变程度多为级特别是心脏固有神经和传导系统受累,是造成心电不稳定和致死性心律失常的病理学基础7。 4.临床表现 室性心律失常 是 ARVC 最常见的表现。以反复发生持续或非持续性室性心动过速(VT)为特征,可从室性早搏到 VT 甚至心室颤动,VT 为左束支阻滞型。情绪激动或劳累等可诱发 VT,非 VT 发作期,患者可有渐进性心悸、气短和晕厥
6、等症状2,15,1823。 心脏性猝死 部分患者以猝死为首发症状,多为35 岁的青年人,生前多无症状,貌似健康,能从事体力活动。情绪激动和剧烈运动等可诱发猝死。如 Corrado 等报告的 22 例运动员猝死,其中 6 例系 ARVC 患者,均在运动中猝死,但有些猝死亦无明显诱因。少数病例有猝死家族史7,8,16,21。 右心衰竭 表现为不明原因的充血性心力衰竭。患者年龄多在 40 岁以上。伴严重左心受累者可发生全心衰 竭,病变呈弥漫性酷似扩张型心肌病,两者鉴别困难2,5,8,14,15。 隐匿型 多为 ARVC 早期,病变较轻。患者多为青壮年 ,无临床症状,体检结果可正常,偶见不明原因的右心
7、增大2,8,15,20。 5.实验室检查 X 线胸片 心脏正常或增大,轮廓呈球形,肺动脉流出道扩张,左侧缘膨隆,多数患者心胸比率0.515,17,22。 心电图和信号平均心电图 窦性心律时常呈完全性或不完全性右束支阻滞表现。右心导联出现右室晚激动波(epsilon 波)。T 波倒置。发作 VT 时,QRS 波呈左束支阻滞图形,常伴有电轴右偏。 心室晚电位检出率高8,1517,19,20,2426。 电生理学检查 对有自发性 VT 史的患者 ,大多数程序电刺激可诱发单形性或多形性持续性 VT,呈左束支阻滞图形。部分可见碎裂电位 8,1921,23。 超声心动图 RV 扩大,流出道增宽。 RV 运
8、动异常或障碍,舒张期呈袋状膨突或呈室壁瘤样改变。RV 节制带结构异常 ,肌小梁紊乱3,15,17,19。 心血管造影 显示 RV 扩大,伴收缩功能降低或运动障碍 ,室壁膨突,造影剂排泄缓慢,射血分数(EF)减少。放射性核素血管造影对判断 RV 的病变特征、范围及其解剖学定位和左心受累情况,具有敏感性高,特异性强等优点15，18，23，27。 心导管检查 右房和左、右室压力正常或升高。右房压力可升高,重者可超过肺动脉舒张压。心脏指数减小。左室受累者舒张末期压力稍高,容积指数增大,伴左室 EF 减少6,15,17。 电子束 CT 可显示RV 扩大,游离壁呈扇贝形图象 ,心内膜下低衰减的肌小梁横过右
9、室腔清晰可见。能直接显示心外膜脂肪和心肌内脂肪浸润程度。可显示左室受累的各种形态异常22,28。 磁共振显像 可精确测定 RV 各种形态和功能改变以及左室受累情况。可鉴别正常心肌与脂肪或纤维脂肪组织4,8,29,30。 心内膜心肌活检 是确诊 ARVC 的有效方法。活检取材部位应是病变最常累及的 RV 游离壁。但由于该处心壁变薄,质脆而软,有发生穿孔的危险,故应在超声心动图引导下进行,并应有相应的心外科作后盾8,21,31。 6.诊断 ARVC 的诊断主要根据相关病史:如既往史、家族史和家族中有无早年(35 岁 )猝死者。可疑征兆:注意运动后有否心悸、频发室性早搏、发作性晕厥等。临床表现:主要
10、是不明原因的心脏增大和室性心律失常。各项实验室检查结果。在排除其他各类心脏病和各种胸、肺疾病后,临床可诊断本病8,15,20,21。 7.治疗 药物治疗 可选用 a、 c 或类抗心律失常药和 受体阻滞剂。视病情可单独应用,也可联合用药。应用 受体阻滞剂可减少猝死的危险15,20,21。 非药物治疗 导管射频消融术。植入型心律转复除颤器(ICD):对反复发作和/或药物无效 VT 患者,能可靠终止致死性心律失常 ,改善长期预后,明显优于药物或其他疗法32,33。手术治疗:适用于药物治疗无效的致命性心律失常患者。视病情可施行 RV 切开术、 RV 局部病变切除术、心内膜电灼剥离术和 RV 离断术15
11、,33。 心脏移植:对难治性反复性 VT 和顽固性慢性心力衰竭患者,作心脏移植是最后的选择 8,33。 据报道,20 岁的 ARVC 患者猝死发生率较高 ,其中部分是运动员21。运动对 ARVC 患者是猝死的危险因素,这种患者不能参加竞技性运动16。为防止猝死发生,Daliento 等21提出了以下方案:限制患者的体力活动;搜集和鉴定患者的家族史;通过有创或无创性技术,对患者心电不稳定的进展情况进行监测;对持续性 VT 或可诱发 VT 的患者,应给予抗心律失常药物治疗。 参考文献 1 Thiene G,Nava A,Corrado D,et al.Right ventricular cardi
12、omyopathy and sudden death in young people.New Engl J Med,1988,318:129-133. 2 Pinamonti B,Sinagra,G,Lenarda AD,et al.Left ventricular involvement in right ventricular cardiomyopathy.Postgrad Med J,1992,68(suppl 1):S36-S39. 3 Keren A,Popp RL.Assignment of patients into the classification of cardiomyo
13、pathies.Circulation,1992,86:1622-1633. 4 Menghetti L,Basso C,Nava A,et al.Spin-echo nuclear magnetic resonance for tissue characterisation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Br Heart J,1996,76:467-470. 5 Pinamonti B,Sinagra G,Salvi A,et al.Left ventricular involovement in right ventr
14、icular dysplasia.Am Heart J,1992,123:711-724. 6 Gerlis LM,Schmidt-Ott SC,Ho SY,et al.Dysplastic condition of the right ventricular myocardium:Uhls anormaly & arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Br Heart J,1993,69:142-150. 7 张兆祥,张美文,黄利鸣.右心室心肌病猝死五例病理尸检观查.中国循环杂志,1995,10:291-293. 8 Basso C,Thiene
15、 G,Corrado D,et al.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Dysplasia,dystrophy,or myocarditis?Circulation,1996,94:983-991. 9 秦启生,Steinbach TH.脂肪心的形态学 ,形态测量学及心肌脂肪含量测定.中国法医学杂志,1988,3:20-23. 10 Rossi MA,Brazil RP.Comparison of Chagas heart disease to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopa
16、thy.Am Heart J,1995,129:626-629.11 Buja G,Nava A,Daliento L,et al.Right ventricular cardiomyopathy in identical and nonidentical young twins.Am Heart J,1993,126:1187-1193. 12 Mclay JS,Norris A,Campbell RW,et al.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:an uncommon cause of ventricular tachycardia i
17、n young and old?Br Heart J,1993,69:158-160. 13 Burke A,Farb A,Virmani R.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy:A form of healing myocarditis?J Am Coll Cardiol,1996,27(Suppl 2):394A1033-1073. 14 Fontaine G,Fontaliran F,Andrade ER,et al.The arrhythmogenic right ventricle.Dysplasia v
18、ersus cardiomyopathy.Heart Vessels,1995,10:227-235. 15 Marcus FI,Fontaine GH,Guiraudon G,et al.Right ventricular dysplasia:A report of 24 adult cases.Circulation,1982,65:384-398. 16 Corrado D,Thiene G,Nava A,et al.Sudden death in young competitive athletes:clinicopathologic correlations in 22 cases.
19、Am J Med,1990,89:588-596. 17 Miani D,Pinamonti B,Bussani R,et al.Right ventricular dysplasia:a clinical and pathological study of two families with left ventricular involvement.Br Heart J,1993,69:151-157. 18 Peters S.Left ventricular impairment in arrhythmogenic right ventricular dysplasia:wha t we
20、can learn from angiography.Cardiology,1995,86:473-476. 19 刘敏,李惠军,吕三怀.致心律失常性右心室发育不良三例.中国循环杂志,1996,11:506-506. 20 Berder V,Vauthier M,Mabo P,et al.Characteristics and outcome in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Am J Cardiol,1995,75:411-414. 21 Daliento L,Turrini FP,Nava A,et al.Arrhythmogeni
21、c right ventricular cardiomyopathy in young versus adult patients:similarities and differences.J Am Coll Cardiol,1995,25:655-664. 22 Tada H,Shimizu W,Ohe T,et al.Usefulness of electro-beam computed tomography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Relationship to electrophysiological abnormal
22、ities and left ventricular involvement.Circulation,1996，94:437-444. 23 Peters S,Reil GH.Risk factors of cardiac arrest in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Eur Heart J,1995,16:77-80. 24 Leclercq JF,Coumel P.Late potentials in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Prevalence,diagnostic
23、and prognostic values.Eur Heart J,1993,14(Suppl E):80-83. 25 Kinoshita O,Fontaine G,Rosas F,et al.Time-and Frequency-Domain analyses of the signal-averaged ECG in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Circulation,1995,91:715-721. 26 Oselladore L,Nava A,Buja G,et al.Signal-averaged
24、 electrocardiography in familial form o f arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,75:1038-1041. 27 Guludec D,Slama MS,Frank R,et al.Evaluation of radionuclide angiography in diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol,1995,26:1476-1483. 28
25、 Hamada S,Takamiya M,Ohe T,et al.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:Evaluation with electron-beam CT.Radiology,1993,187:723-727. 29 Auffermann W,Wichter T,Breithardt G,et al.Arrhythmogenic right ventricular disease:MR imaging vs angiography.Am J Radiol,1993,161:549-555. 30 Molinari G,Sardane
26、lli F,Gaita F,et al.Right ventricular dysplasia as a generalized cardiomyopathy?Finding on magnetic resonance imaging.Eur Heart J,1995,16:1619-1624. 31 Angelini A,Basso C,Nava A,et al.Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Am Heart J,1996,132:203-206. 32 Breithardt
27、G,Wichter T,Haverkamp W,et al.Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,long QT syndrome,or no structural heart disease.Am Heart J,1994,127:1151-1158. 33 Dalal P,Fujisic K,Hupart P,et al.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:A review.Cardiology,1994,85:361-369.
