1、57 例自发性小脑出血手术治疗经验摘要：自发性小脑出血的治疗仍然是有争议的讨论。我们分析了 57 例接受了小脑手术病人。对术前临床和放射参数进行了评估，并与临床结果分析，以确定对结果的影响因素。根据格拉斯哥的整体临床结果在最后的结果后续的良好（GOS 的 4-5）27 例（47）和差（GOS2-3）16 例（28） 。死亡 14 例（25） 。自发性小脑出血（CH）的定义为小脑实质出血，不伴脑创伤，约占出血的 5-10。最常见的，小脑出血最常见的原因是高血压，其他病因包括血管畸形，动脉瘤，凝血功能障碍，肿瘤出血。发病率常见的年龄对应。临床表现包括急性发作的头晕，头痛，呕吐，平衡紊乱。意识丧失是
2、在少数情况下。然而，进行性神经系统恶化后可能会出现一个意识下降，他主要是取决于脑干受压的时间或急性脑积水。有些患者临床症状较轻，可以保守治疗。然而，大多数的情况下手术治疗似乎是必要的，特别是减轻血肿占位效应或治疗脑积水和颅内压增高。然而，目前报道的接受手术的患者群相对较小，在以往的研究，很少超过 30 例。最后两个大系列。因此，我们评估了 57 例患者全部接受手术清除他们的自发性小脑出血，分析他们不同的临床过程和潜在的预后因素，临床结果。方法：在 2000 年和 2007 年之间 57 例（31 名男性和 26 名妇女，年龄范围，30 至 82年的平均年龄 64.4 岁）自发性小脑出血住进我们
3、部门接受手术清除血肿。入院时，神经系统的初始状态使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）和水平，根据赫斯和Bassetti 意识障碍24。术前 CT 扫描的基础上，评估血肿的最大直径，有无脑积水，是否压迫第四脑室，脑室血液或是否存在脑干受压的迹象。所有患者均行枕下开颅手术清除血肿。所有患者均在神经外科重症监护病房监测通气支持和持续的颅内压测量。术后 24 h 内 CT 扫描，评估患者的结果根据格拉斯哥预后量表（GOS）和至少追踪到 12 个月后（平均 34 个月，12-107 个月） 。出院时 GOS 的是收集分析图表记录。后续评估进行了电话采访。对患者基本人口数据（年龄，性别，病因） ，临床，和放射性
4、参数进行分析，以评估其预测临床结果的影响。将患者分为三组，根据他们最初的神经系统疾病：患者在良好的神经系统疾病（GCS13） ，患者在中间神经系统疾病（GCS8-12） ，并在严重的神经系统疾病的患者（GCS7） 。子群，根据血肿的大小形成（ 4 厘米， 3.0 厘米（3.0-5.7 厘米，平均 4.2 厘米）和三个患者血肿 3 厘米（范围，3.1-5.0 厘米，平均 4.1厘米） 。13（23）的患者，开始保守观察，均在 1-10 天后再手术。三名病人入院时情况较差，行脑脊液引流后再次手术清除血肿。10 例患者最初情况良好，虽然行额引流，但仍然恶化再次行血肿清除手术。总体结果：在最后一次随访
5、，27 例（47）有一个很好的神经系统预后（GOS4-5） 。其中，6 例患者（11）恢复良好，21 例（37）呈中度残疾。 16 例（28）有差的结果（GOS 的2-3） ，有严重残疾。死亡 14 例（25） 。临床结果与影响因素分析：根据双方最初的神经系统体征及格拉斯哥昏迷评分和意识的初始水平，表现出很强的相关性临床结果。回归分析揭示一个 GCS 评分13 和初始水平上的意识2 作为一个有利的结果的显著预测因子（GOS 4-5） 。在影像学指标，脑干压缩的迹象表现出很强的相关性较差的临床结果（GOS3） 。如上所述，我们形成了几个亚组根据入院时 GCS 评分和初始 CT 扫描血肿大小，有关
6、流行病学的数据，如年龄，性别，合并症或出血的病因，我们无法找到这些亚组之间的显著差异， 。在患者初步良好的神经更好的 GOS 状态时相比，那些具有中级（P =0.0314）或差（P = 0.009）的情况，已反映临床结果的预测分析。平均血肿初始 CT 的大小是在所有三组相似，比较时，不显示 GOS 的影响。讨论：出血的病因和初步临床结果：引起出血的主要是高血压（61） ，反映了高血压为脑出血的重要诱发因素。由于药物引起的出血凝血功能障碍（16）证实了以前的研究结果，在小脑出血中不占比例的多数。症状如“头痛，呕吐和共济失调”等，只存在于少数人（19） 。患者自觉症状有时暗示的其他条件，如中风，前
7、庭紊乱或心肌梗死，在有些情况下导致最初误诊。只有 23的患者在 CT 扫描前有正确的初步诊断。手术治疗的标准仍有相当多的争论。各种不同的作者提出的治疗策略，普遍认为手术治疗标准是表示患者出现意识丧失，血肿大于 3.0 厘米， 。在（GCS13）或嗜睡的患者是否手术仍有争议。为了防止这些患者的病情恶化，一些作者建议如果血肿 3.0 厘米或者有显著第四脑室受压情况还是积极手术。其他患者还是倾向于继续保守观察。对于急性脑积水的治疗，在严重的神经系统的患者（GCS7）的治疗是有争议的。深昏迷和急性脑积水无改善，失去了脑干反射或四肢瘫，深昏迷和血肿大小 5.0 厘米，或深昏迷 2 h 以上，这类患者的治
8、疗前景就很有限，预后比较差。关于脑脊液引流治疗在大多数的报道上这个问题还没有得到具体的讨论，但有些作者建议，只有在急性脑积水和小血肿的情况下才单独脑脊液引流。在本系列的 13 例患者最初仅脑脊液引流治疗，尽管血肿大小从 2.0 到 6.4 厘米不等。临床结果：在这项研究中百分之八十一的患者呈现出良好的结果（4-5 GOS 的） 。这是明显优于临床结果的中间（45）和差（8）患者组。 （GCS 评分7）接受立即手术，只有在最后的中度残疾。然而，这一切在我们的系列，其他病人组（N = 12）有一个严重的结果，或死亡，尽管入院后立即手术。在我们的系列中，一些变量可对初步临床结果的预测：年龄和性别，出
9、血的病因，血肿 CT 扫描上的大小（切断， 3.0 和 4.0 厘米） ，急性脑积水，压迫第四脑室，脑室存在出血。研究发现，临床结果和死亡率有着密切的关系至少有两个诱发风险因素的巧合（糖尿病，高血压，血液恶液质，肝脏疾病） 。关于影像学血肿大小的预测，大多数研究发现第四脑室受压对临床结果的可能有影响，患者具有良好的初步临床状况与 CH 患者治疗的主要问题为的临床过程的不可预测性。患者类似的临床研究结果可能在一个案例中有一个相对良性的临床过程，但在另一个可能会迅速恶化。毫无疑问，深度昏迷，并有进行性神经系统恶化发生时，死亡率达 100，无手术治疗。所以对于最初 GCS13 患者，怎么样选择下一步
10、是很难的。然而，所有患者已入院诊断，脑脊液引流已经插入，密切的神经系统的监测与神经外科资源处于待命状态。在我们的系列中，我们不能确定明确的预后因素，因此，当较大的系列相比保守治疗的患者，有较高的急性脑积水的发病率和第 4 脑室受压。临床观察具有良好的神经功能状态的患者是有道理的，但急性脑积水的要积极治疗，患者要仔细监控。结论我们的结果强调了神经系统体征和意识水平对临床结果的预测。在以往的研究，我们也没有找到最初的血肿大小，对此的预测。对于最初神经系统体征良好的患者，必须仔细观察、护理，并做好随时手术的准备。因为这些患者中潜在的恶化可能不能可靠地排除。虽然，我们的研究结果表明，延迟对这些患者的手术，如有出现恶化，预后较差。因此，如果除了治疗急性脑积水行脑脊液引流，我们不建议预防性清除本组患者血肿不论影像学提示的血肿大小如何。最初的临床状态不佳决定 CH 患者预后较差，但早期手术可在个别情况下的挽救。
