1、1选用降压药物的原则治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药
2、如利尿剂或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗。第三期病人多需用降压作用强的药物。临床上常联合应用几种降压药物治疗，最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用;利血平和肼屈嗪， 受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常
3、水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。 各种降压药物的作用特点及副作用：一、利尿药（一）作用机制：通过排钠，使细胞外液容量减低，减少外周血管阻力。（二）作用特点：缓和，服药 2-3 周后作用达高峰，适用于轻中度高血压，尤其是老年性高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果更显著。可单独使用，也可与其他类降压药合用。（三）分类：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 3 种。1、噻嗪类最常用，如氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 、吲达帕胺等，但长期应用可引起血钾降低及影响血糖、血脂、血尿酸代谢，痛风
4、患者禁用。2、袢利尿药又称高效利尿剂，临床应用的有呋塞米（速尿） 、布美他尼（丁尿胺）和依他尼酸（利尿酸） 。多用于肾功能不全者。3、 保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通） 、氨苯蝶啶等，长期及大量使用可引起高血钾，不宜与 ACEI 类药物合用（因为 ACEI 类药物亦可使血钾升高） ，肾功能不全者禁用。二、 受体阻滞剂：（一）作用特点：起效迅速，适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛时。（二）常用药物：美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。不良作用有2心动过缓、乏力、四肢发凉、抑制心肌收缩力。因此禁用于急性心衰、哮喘、病态窦房结综合症、II 或 III 度房室传导阻滞、
5、周围血管病者。注意：糖尿病患者应慎用，冠心病患者不能突然停药，否则可诱发心绞痛。三、钙离子通道阻滞剂：（一）作用机制：通过降低血管平滑肌及心肌收缩力，使血压下降。（二）作用特点：迅速，作用较强，长期应用有抗动脉硬化的作用，尤其适用于合并糖尿病、冠心病、外周血管病者。（三）分类：有二氢吡啶类（如硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、拉西地平等）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）药物。后者可抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜用于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。目前主张应用二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂。四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（一）作用特点：起效缓慢，逐渐增强，3-4 周达高峰
6、，尤其适用于高血压合并心力衰竭、糖尿病、肾脏损害有蛋白尿的患者。（二）常用药物：卡托普利、依那普利、西拉普利等。主要不良反应为刺激性干咳和血管性水肿。高血压、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过 3mg/dl 者慎用。五、血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）（一）作用特点：降压平稳，但起效慢，一般 6-8 周达高峰。（二）常用药物：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等，适应症及禁忌症与 ACEI 相同，但不引起干咳。六、其他包括 A 受体阻滞剂如酚妥拉明，交感神经抑制剂如可乐定、利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪等。注意：当三种降压药物联合降压时，必须包含利尿剂（禁忌症除外） 。难治性高血压降压药物的
7、选择流程：根据患者临床特征，选择任何一种适合患者的降压药。ARB/ACEI 类降压药+ 钙离子通道阻滞剂。 ARB/ACEI 类降压药+钙离子通道阻滞剂+ 氢氯噻嗪片 半片 1/日。 ARB/ACEI 类降压药+钙离子通道阻滞剂+ 氢氯噻嗪片 半片 1/日+a 受体阻滞剂（如酚妥拉明）ARB/ACEI 类降压药+ 钙离子通道阻滞剂+ 氢氯噻嗪片 半片 1/日+a 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂注意： 受体阻滞剂可加入上述任何一种情况中，但哮喘患者禁用， 。上述降压药物临床应用时要遵循小剂量联合的原则。多种降压药物长期治疗仍不能有效降低血压，应考虑继发性高血压的可能，积极寻找病因，治疗原发病，大部分人
8、在治疗原发病的同时，血压即会得到明显控制。心律失常（我科常遇到的几种情况）1、心房颤动：病因：绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭3窄，其次是冠心病、高血压。临床表现：症状 主要受心室率快慢的影响。当心室率超过 150 次/ 分，患者可感觉心悸、气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者甚至不觉察其存在。体征：第一心音强弱变化不定，心率绝对不规则。当心室率快时可诱发脉搏短绌。心电图表现：（1） p 波消失，代之以 f 波，频率为 350-600 次/ 分。（2） 心室率绝对不规则。（3） QRs 波群形态正常。注意：房颤患者有较高的发生体循环栓塞的危险，脱落
9、的栓子可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾等器官的动脉栓塞，附壁血栓呈球形而较大时，可堵塞二尖瓣口引起晕厥，甚至猝死。治疗原则：恢复并维持窦性心律，减慢室性心律和抗凝治疗。临床上常用胺碘酮（可达龙）微量泵泵入的方式治疗持续性房颤。近年来，钙通道阻滞剂和 受体阻滞剂已有作为控制房颤心室率的首选用药的趋势，但如果快速房颤合并心衰时，洋地黄类药物仍是首选，如地高辛、心地兰等。对房颤持久而无法转复的患者，以控制心室率为主，可用洋地黄、 受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。应用华法林或阿司匹林预防栓塞。华法林治疗窗窄，应从小剂量开始，剂量个体化，通过检测凝血酶时间（PT）调整剂量，或者使凝血酶原的国际标准化（I
10、NR ）达 2-3，但高龄患者INR 应在 1.6-2.5 为宜。1、阵发性/（初发性）快速房颤的治疗流程：心地兰 0.2mg（半支）静推如无效可再静推心地兰 0.2mg 或者口服倍他乐克治疗如无效可使用胺碘酮注射液（可达龙）治疗。用法：先静推 1 支，再微量泵泵入 4支，维持一周之后，长期口服可达龙治疗，用法：3 片口服 1/日（第一周） ，2 片 口服 1/日（第二周） ，1 片 口服 1/日（第三周） ，疗程维持 3-6 个月。注意：胺碘酮注射液（可达龙）不与 受体阻滞剂联用，避免引起异位心律。2、持续性房颤的治疗流程：原则：抗凝+控制心室律1、抗凝治疗：首选华法林。2、控制心室律：地高
11、辛片 半片 1/日如无效，可将地高辛片加至 1 片 1/日，或者加用 受体阻滞剂治疗（均应小剂量开始，防止心律下降过快）对无效或者昏迷而不能口服地高辛片的患者，可静脉使用心地兰治疗，用法：0.9%氯化钠注射液 20ml 静推 1/日（静推时间 10 分钟）心地兰注射液 0.2mg（半支）3、对于心房不大、无血栓形成的持续性房颤患者，可尝试使用胺碘酮注射液（可达龙）转复心律治疗。洋地黄中毒表现：因地高辛的治疗量与中毒量极为接近，因此临床上极易发生洋地黄中毒。心脏表现（主要为心律失常，特别是室性期前收缩）和心脏外表现（恶心、4呕吐、视物模糊、黄视、绿视等） 。洋地黄中毒处理：立即停药，轻者停药后自动消失。快速心律失常者，应用静脉补钾（血钾低时） ，也可以用利多卡因或苯妥英钠，经用电复律；缓慢心律失常者，可应用阿托品治疗。2、房性早搏：通常无需治疗，但症状明显或者房早触发室上速时，可给予 受体阻滞剂、普罗帕酮等药物治疗。3、室性早搏：治疗与房早基本相同。
