1、D:严重的缓慢心室率型心律失常不管任何原因引起的心室率(即 QRS 波的频率)明显减慢或 RR 间期延长,且有泵血不足的症状(晕厥、心绞痛等),均属危重,有条件要紧急安装临时起搏器。 (一)病态窦房结综合征 教材写得不详又不好,但临床上较常见。 文献示:病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞(P 细胞)减少,心率减慢,严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见:只要窦缓2S ,心率快时 P-P1.7s 时算窦停。”(科内标准,不代表全国)上图极佳,因为 R-R 间期最长也就 2S 左右,此患者未必有晕厥;但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏),只能由
2、心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便是一条 9S 的直线,必死无疑。 (三)三度及二度 II 型房室传导阻滞 1、二度 II 型: PP 一直恒定,但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。 2、三度(下图): 要用双规量,P 波一直规律出现,QRS 波也一直规律出现,二者无任何关系,即心房不能下传到心室。注:有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。 三度和二 II 治疗方面无争辩,安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器,临时起搏器保护下装永久。 (四)长 R-R 间期 不管任何心律失常,只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R 间
3、期(R-R2S)均有临床意义,窦停而无逸搏是一种,临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为:一小格 0.04S,则一大格(5 小格)0.2S,那么 RR 间期=0.2SX 大格数。 长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物! 有文献认为长 RR 是指白天1.5S,晚上2S。明显长 RR,一般我们的处理是:(1)查 Holter 明确最长 RR 到底有多长,发生在晚上还是白天。(2)明显的长 RR(一般指 3S)若发生在白天易发生晕厥。(3)积极治疗原发病(常见为瓣膜病、冠心病,或其他几乎所有心脏病); (4)发生时间不长的房颤转窦尚
4、有一定机会,同步电复律可能不够安全,少用;一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦(注:要治疗原发病,若致房颤的原发病不解除,就算转窦了也易复发)。(5)转窦成功并维持自然好,若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长 RR(3S)或不够 3S 但有泵血不足、晕厥等症状时,均要考虑安抚永久起搏器,否则后患无穷,严重的可能心脏停搏死亡。 电解质紊乱主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症,恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称,基底变窄,甚至 QRS 增宽;则要高度谨慎高血钾(下图)。 通过 ECG 来发现低血钾也不现实,除
5、非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因,有腹胀乏力等表现,若看症状都不考虑低血钾的医生,如何期望他通过 ECG 发现低血钾?但懂一下还是好的,在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波,或 QTc 间期延长,应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现,而 ECG 如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图(一)ST-T 改变 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 什么叫 ST 段抬高/压低,以什么为标准,抬高/压低多少就算?我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 须先确的几个问题:(1
6、)ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。(2)ST 段的起点叫 J 点。( 3)怎么确定等电位线(基线),极少书籍(包括 诊断学)提到:有多种说法,一般以 T-P 段(T 波起点-P 波起点)作为等电位线,如果T-P 段不易确定,可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电位线。 以 J 点(ST 段起点)作等电位线的垂线,交点在等电位线上的后面 3 小格的点,以该点作等电位线的垂线,与 ST 段相交,则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移 0.05mV(半细小格)就是“ST 段压低”;V4-V60.1mV (或)V1-V2上抬0.3mV(或)V30.5mV 则
7、为“ST 段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准,但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的。 但实际工作中,要是这样精做细画,则花儿都谢了,一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。 T 波低平:对于主波向上的导联,只要 T 波振幅100 次/分,=2.5mv,或 RV5+SV1,男的4.0mv 、女的3.5mv(数值必须牢背)就能诊断“左室高电压 ”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大 ”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的,基本都是有左室大的。 当左室大伴 ST-T 改变时,一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等,而是诊断左室肥大伴劳损。 2、右室肥大
8、因电轴右偏少见,一右偏便要排除有无右室大,其是右室大的重要条件;若RV1+SV51.05mv(特异性高但欠敏感)可诊断“右室高电压”,若在 CPOD 或可致右室大的疾病的病史时,即可诊断右室肥大。 3、左房肥大 ( 1)P 波时间0.12S 且 P 波呈双峰,双峰间距一小格,即考虑;若有二窄等可致左房大病史,即可诊断“左房肥大” ,否则一般诊断“房内传导阻滞”(临床意义不大)。( 2)若 PV1 呈正负双向,负向波的时间 X 振幅的绝对值=0.04 即诊断 PV1 终末电势异常。若有可致左房大的病史,即可诊断“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸内科天天见,很有价值。COPD 继发肺心病时基本都会有
9、 P 波高尖的表现。任何肢导 P 波只要 =0.25mv 即为“肺型 P 波”(下图),胸导要求更低,但实际工作都是看肢导。有 COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”,系诊断肺心病的一个重要参考。曾有实习医生问我,按理 COPD 并肺心病不是先右室大再右房大吗?为什么 ECG常常见右房大而不见右室大?此问极佳。我认为可能是:其实右室已经大了,但由于右室大在 ECG 表现欠敏感而右房大较敏感,但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了?此认为未经影像学证实。 三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图(一)房室传导阻滞 只要见 PR 期间200ms 即可明确有房室传导阻滞。 1、一度房室
10、传导阻滞 任一导联每个 PR 间期200ms 且 PR 间期恒定即可诊断。 2、二度 I 型房室传导阻滞 PR 间期逐渐延长,直至脱漏一个 QRS 波,最好拉长导联才看得清楚。 一度和二度 I 型没什么临床意义,或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现,可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧,或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。 (二)电轴左右偏 只需记“口对口,向左走”,“尖对尖,向右偏” 即可。除了有助于诊断其他心电图,本身没什么临床意义。 (三)室内传导阻滞 束支,就是希氏束进入心室后分成右束支(细长)和左束支(粗短)支配右、左室,左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞
11、很常见,不时见左束支、偶见左前分支阻滞,余束支阻滞少见。 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病,但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人(时常可见)在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题(?)。 我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现,特别是左束支阻滞。 1、右束支传导阻滞 抬头不见低头见,虽说临床意义不大,懂得还是好的。 基本上一看到 V1 或 V2 出现 rsR 或“M”型即可诊断,支持点还有 I、II、V4-V6 的 S波宽大和/或有切迹。V1V2 还常继发 ST-T 改变(这时就不要认为是冠脉供血不足了)教科书的图最典型最常见。认准了 V1V2,以后你就懂诊断。 (下图)QRS 波0.12S 则为完全性,否则为不完全性;左束支阻滞一样。 2、左束支传导阻滞 V1、V2 呈 rS,且 S 明显宽大, r 极小甚至呈 QS 型(异常 Q 波),V5、V6R 波宽钝,即考虑诊断左束支阻滞。 其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别,作为临床医生,若无把握,一定要根据临床症状,必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时,更难,基本需要靠其他手段看有无心梗了。