1、第四节 心电图特点孙瑞龙一、急性心肌梗塞的心电图表现及其演变过程（一）透壁性心肌梗塞典型的图型及其演变过程如下：1、超急期 T 波高尖是急性心肌梗塞最早出现的改变，它出现于 ST 段升高之前，T 波的形状可以对称或不对称。这时 ST 段不一定有改变，可能升高、在等电位线上、或稍降低。有时原来平坦或倒置的 T 波可“矛盾性”地“正常化”而变为直立。超急期 T 波不仅见于早期急性心肌梗塞，也可见于变异性心绞痛和可逆性透壁性心肌缺血。2、ST 段升高与直立的 T 波形成单向曲线。升高的 ST 段，凸面向上，呈弓背状，或斜线状升高，或呈平顶形偶有凹面向上。ST 段升高 0.1mV1.0mV 不等，甚至
2、更高。可伴有 R 波降低或消失。对侧面的导联则有 ST 段降低。一过性这样的 ST 段升高单向曲线改变，也可见于变异型心绞痛发作。3、异常 Q 波。可表现为 QS 型、Qr 型或 QS 波有切迹、或为 qR 型，异常 Q 波的宽度大于或等于 0.04 秒，Q/R 振幅的比例大于 1/4。一过性异常 Q 波也可见于可逆性心肌缺血，暂时丧失电活动，在短时间或几小时内电活动恢复，Q 波消失，称之为心肌震荡综合征（myocardial concussion syndrome）。4、心电图演变过程是，T 波终末部开始轻倒，ST 段逐渐回降，如堵塞的冠状动脉再通，ST 段可在半小时内回降 50，较快地回到
3、等电位线，T 波先轻倒，后倒置逐渐加深，至 36 周时倒置最深，以后逐渐变浅，至平坦或最后直立。急性心肌梗塞恢复后，有些患者的异常 Q 波持续不变，有的则 Q 波缩小或完全消失。在发病后一年半约有 15患者 Q 波恢复到正常范围或完全消失，一般下壁梗塞 Q 波更易于消失。有时 ST 段持续抬高，不降至等电位线，考虑可能为室壁瘤形成。但单纯室壁运动不正常，ST 段也会持续抬高。5、判断梗塞部位。根据上述特征性心电图所出现的导联，可作出急性心肌梗塞定位诊断：间壁：V1、V2；前壁：V3、V4；侧壁：V5、V6、I、aVL；下壁：II、III、aVF；下侧壁：II、III、aVF、I、aVL、V5、
4、V6；下间壁：II、III、aVF、V1、V2；高侧壁：I、aVL，高一肋间的 V5、V6。此外还有两个特殊一点的梗塞部位：正后壁：V1、V2 导联出现大的 R 波，R/S 比例大于 1，R 波时间达 0.04 秒。急性期ST 段下降，T 波倒置，呈现单向曲线倒影样改变，以后 ST 段恢复到等电位线。T 波对称性直立，逐渐增高。V7 和 V8、或 V8 和 V9、或 V7V9 导联出现异常 Q 波及系列 STT 改变。以上是正后壁梗塞的表现。如波及后下壁，则 V8、V9、II、III、aVF 导联亦受累。右心室梗塞：V4R 导联呈 Qr 型，STV3RV5R 导联/=0.1mV，STV4R 抬
5、高较 STV3R抬高更显著。STT 呈急性梗塞一系列演变过程。右心室梗塞很少单独发生，它多与下壁或后壁梗塞同时出现。下壁梗塞时，如 ST 段抬高幅度 III 导联II 导联，可以用来诊断右心室梗塞。与 STV3RV5R 抬高/=0.1mV 标准相比，后者特异性较高，但敏感性较差，前者特异性较差，但敏感性较高。虽然 STV3RV5R 异常抬高是诊断右心室梗塞的良好指标，这种 ST 段抬高发生时间早，但持续时间短，约 4850患者在 10 小时之内恢复正常，37.5患者 ST 段抬高持续 1 天。然而下壁梗塞并发右心室梗塞时，肢体导联II、III、aVF 的 ST 段抬高持续时间较长，平均 4.3
6、 天，比右侧心前导联 ST 段抬高恢复得晚。对就医较晚的患者，采用 ST 段抬高幅度是否 III 导联II 导联，较易捕捉到右心室梗塞的心电图改变。下壁梗塞并有右心室梗塞时，主要累及下壁右侧（III 导联的导联轴是+120 度），而只并有小量、或不并有右心室梗塞时，主要累及下壁左侧（II 导联的导联轴是+60 度），因梗塞分布及导联角度不同，II 及 III 导联 ST 抬高的幅度也不同，当下壁梗塞时，ST 段抬高幅度 III 导联II 导联，也可作为右心室梗塞的诊断指标。6、心肌梗塞区对侧部位导联 ST 段改变的意义 急性下壁心肌梗塞伴有心前导联ST 段下降，约见于 5075患者，大多数在发
7、病 48-72 小时后恢复，其余约 16患者出现持续性心前导联的 ST 段下降。最常见的是 V1、V2、V3 导联 ST 下降，有些患者伴有I、aVL 导联 ST 段下降。心前导联 ST 段下降者，尤其是持续下降者，较心前导联 ST 段无改变者，其梗塞范围大，预后较差。急性下壁心肌梗塞伴有心前导联 ST 段抬高，最常见于 V1、V2 导联，10以下患者是由于合并右心室梗塞。当 ST 段回降至等电位线时，心前导联无异常 Q 波出现，则可与急性前间壁心肌梗塞相鉴别。急性前壁心肌梗塞伴有下壁导联 ST 段降低者，并不提示合并下壁缺血或梗塞。伴有下壁导联 ST 段抬高者，提示合并下壁缺血或梗塞。（二）
8、非透壁性心肌梗塞1、非透壁性心肌梗塞的心电图 QRS 波群不出现异常 Q 波，但梗塞相应导联中R 波电压可降低，ST 段有轻度抬高，并有典型的 T 波演变。例如正常心电图的心前导联 r波从 V1 导联到 V4 导联呈进行性增高的规律，在 V1、V2 导联中作 rS 型，到 V3、V4 导联中成为 RS 型。如 r 波从右向左不呈进行性增高的规律，可能提示存在心肌梗塞。例如 r 波从V1 导联到 V3 导联是进行性增高的，但在 V4 导联中 r 波却降低了，在 V5 导联中 r 波又增高了，则提示室间隔下 1/3 的心外膜下梗塞，此部位面向 V4 导联。2、心内膜下心肌梗塞的心电图 当心室壁内侧
9、一半或少于一半的心内膜下心肌坏死时，心电图不出现异常 Q 波，而有 ST 段降低，同时伴有或随后出现 T 波倒置，与暂时性心肌缺血的图形相似，系列的心电图演变为：ST 段明显降低是心内膜下心肌梗塞的超急期表现，T 波逐渐倒置加深，呈对称形，以后变浅，可恢复直立，过程历数日或数周。有的心内膜下心肌梗塞仅有 T 波系列演变，一般在一个月内恢复。（三）心室内传导障碍对心肌梗塞图型的影响1、心肌梗塞伴有右束支传导阻滞 右束支传导阻滞时 QRS 起始向量与正常时相同，发生心肌梗塞不影响 Q 波的出现，根据相关导联出现异常 Q 波，和原发性 ST 段及 T 波改变，一般诊断无困难。2、心肌梗塞伴有左束支传
10、导阻滞 左束支传导阻滞时室内传导过程与正常情况迥然不同，造成诊断心肌梗塞的困难。没有心肌梗塞的左束支传朵阻滞，可能有异常 Q 波貌似“心肌梗塞”，而真有心肌梗塞时，QRS 波却不一定出现异常 Q 波。一般要更多地根据原发性 ST 段和 T 波的特征性系列演变来诊断，有些在左束支传导阻滞的基础上发生的QRS 波变化，可能提示为心肌梗塞的改变，例如：室间隔梗塞：在 V1、V2 导联起始有小 r 波，V5、V6、或 II 导联起始有小 q 波，其R 波振幅降低、粗钝、形成圆顶继以尖突形，r 波自 V1 至 V4 逐渐减小，面向下间壁或V2、V3 导联的小 r 波可消失，形成 QS 型，STT 呈现原
11、发性改变。左侧壁梗塞：V5、V6 导联呈现 RS 或 rRS 波型，S 波系由于左室未受累部分延缓除极向量背离左室侧壁电极所形成。然而 I、aVL 导联或 V7、V8 导联仍保持左束支传导阻滞图型，V1、V2 导联 S 波减小，出现小 r 波。前壁及前侧壁梗塞：V1 导联至 V4 导联虽有小 r 波，但依次减小，或自 V1 导联至V5 导联都呈 QS 型，而 V7、V8、aVL 导联仍为左束支传导阻滞特征性图型。下壁梗塞：II、III、aVF 导联 QRS 波振幅减低至 0.5mV 或更低。如果 QRS 主要为正性波，起始部有小 q 波、或终末部有 S 波，S 波可出现切迹，ST 段凸面向上抬
12、高，T 波低平或倒置。3、预激综合征 心室预激波可呈异常 Q 波，貌似心肌梗塞，例如 B 型预激综合征的右侧心前导联呈 QS 型者，貌似前间壁心肌梗塞。有的预激波在 III、aVF 导联中呈异常 Q 波，貌似下壁心肌梗塞。有的预激波在 V5、V6 导联中呈异常 Q 波，貌似侧壁心肌梗塞。有的预激波在 I、aVL 导联中呈异常 Q 波，貌似高侧壁心肌梗塞。A 型预激综合征 V1V3导联中的 R 波貌似正后壁心肌梗塞。另一方面，由于预激综合征的初始 QRS 向量有改变，可掩盖真正心肌梗塞的异常 Q 波。故对有预激综合征心电图的患者，要更多地依靠急性期原发性 STT 的演变规律判断是否有急性心肌梗塞
13、。在愈合期要用消除预激波的方法来观察心电图的原貌，以作判断。二、冠状动脉供血不足的心电图表现（一）慢性冠状动脉供血不足1、ST 段降低 ST 段水平型降低，ST 段与 T 波交界处呈一明显的角度，常是冠状动脉供血不足的特征性改变。有时降低的 ST 段与 T 波的上行肢融合移行，不易分辨其交界点。冠状动脉供血不足程度较重时，ST 段呈下斜性降低。J 点降低伴 ST 段上斜形降低的重要性难以估计。2、T 波改变 冠状动脉供血不足时，T 波变得对称，呈箭头形。左室心外膜下心肌缺血在 V4V6、I、aVL 导联 T 波倒置，可能 II 导联 T 波也倒置，常伴 QT 间期延长，ST 段略抬高，常见于慢
14、性冠状动脉供血不足。V3、V4 导联 T 波倒置也较常见。左室心内膜下心肌缺血时，在左侧心前导联 T 波可变为对称高尖，常伴有 ST 降低、QT 间期缩短。3、U 波改变 心肌缺血时常见 U 波与直立的 T 波反向，即 U 波倒置。4、QT 间期改变 急性冠状动脉供血不足时 QT 间期缩短，亚急性冠状动脉供血不足时 QT 间期可延长。（二）急性冠状动脉供血不足1、ST 段改变 ST 段降低是心绞痛发作时最常见表现之一。面向心内膜下心肌损伤的导联表现为 ST 段降低。降低的程度在心前导联较肢体导联明显，在 V5 导联 ST 段可降低 0.4mV 以上，II 导联 ST 段降低一般为 0.1mV
15、左右，或伴有 U 波倒置。ST 段降低的导联常见于 V4V6 导联、I、II、或 aVL 导联。ST 段抬高见于变异型心绞痛发作。由于急性透壁性、或显著心外膜下心肌损伤时，面向损伤面的导联表现 ST 段抬高，常见于 V2V6 导联，最明显是 V2V4 导联，也可见于 II、III、aVF 导联，ST 段抬高凸面向上，有时伴有T 波倒置，ST 段抬高多由冠状动脉痉挛引起。原表现为 ST 段降低者，ST 段可正常化恢复到等电位线、或稍抬高，易被误认为心电图好转。急性冠状动脉供血不足所致的 ST 段改变，多为一过性，持续数分钟至十余分钟，偶有持续半小时。2、T 波改变 急性冠状动脉供血不足常呈一过性
16、心内膜下或心外膜下心肌缺血。心前导联面向心内膜下心肌缺血时，T 波对称高尖，在心前导联可高达 1.01.5mV，可伴有 ST 段改变或 U 波倒置，或 QT 间期缩短。急性冠状动脉供血不足伴有心外膜下心肌缺血，远较急性心内膜下心肌缺血少见，T 波向量离开心外膜面，面向缺血的导联 T 波对称性倒置，常见于 V4V6、I、aVL 导联，II 导联也不少见，QT 间期常延长。3、R 波改变 变异型心绞痛发作时，除 ST 段升高外，R 波振幅可增高，还可能出现一过性电轴左偏。三、心电图负荷试验（一）分级平板运动试验分级平板运动试验应在进餐前或饭后 2 小时以上施行，先描记仰卧位及立位 12 导联心电图
17、，然后让患者在能自动调节坡度和转速的活动平板仪上行走，按预先设计的运动方案，规定在一定的时间提高一定的坡度和速度。目前国内较普遍采用的是 Bruce 方案，对年龄较大的受检者，则采用修改的 Bruce 方案（具体方案从略）。运动中每 3 分钟记录一次心电图，并持续心电监侧，达到运动终点后立即平卧，描记运动后即刻、2、4、6 分钟的 12 导联心电图，若 6 分钟心电图仍未恢复到运动前的情况，应继续监测，直至恢复。运动前测量卧位、立位血压，运动开始后每 3 分钟复测一次，运动终止后 2、4、6 分钟再测血压，直至恢复到接近运动前水平。运动中密切观察受检者的临床反应。运动的终点是达到最大心率的 8
18、5（约略相当于 195-年龄），或者患者发生心绞痛症状、血压降低、ST段显著降低、严重心律失常、头晕、面色苍白、步态不稳、下肢无力、不能继续运动等情况。运动试验的过程中要有临床医师亲临观察，要有急救设备。平板运动试验的阳性标准：（1）.运动中出现典型心绞痛。（2）.运动中或运动后心电图出现 ST 段水平或下斜型降低/=0.1mV，或原有 ST 段下降者，运动后应在原有基础上再下降 0.1mV。（3）.运动中血压下降者。（二）踏车运动试验让受试者在特制的自行车功率计上以等量递增负荷进行踏车运动，从 1 级开始，至8 级，每级运动 23 分钟。起始负荷量为 2530Watts（W），1W=6.13
19、Kgm/min，40 岁以下的患者可从 5060W 起始，每级递增 2530W。踏车速率保持在每分钟 35100 转（rpm），最理想的速率为 60rpm。运动过程中观察事项、终点及阳性标准，与平板运动试验大体相同。（三）潘生丁试验受检前禁食 3 小时。受检前 2448 小时停服氨茶碱等含黄嘌呤成份的药物，12 小时内禁止饮茶、咖啡、及含茶碱的饮料，停用血管活性药物。受检者取仰卧位，描记常规12 导联心电图。然后给予潘生丁，潘生丁的用法与剂量：（1）.口服法:用潘生丁片剂300375mg（或加 30-50ml 水作成混悬液），服药前及服药后 15、30、45、分钟分别测量血压、心率、并描记 1
20、2 导联心电图。（2）.静脉注射法：常用的有两种剂量。小剂量为0.56mg/Kg 于 4 分钟内注入（即 0.142mg/Kg/min），最大作用出现在注射后 23 分钟，结果阴性者，于次日用大剂量，即 0.84mg/Kg 于 10 分钟内注入，最初 4 分钟注入0.56mg/Kg，间歇 4 分钟，最末 2 分钟内注入 0.28mg/Kg。注射潘生丁后即刻、2、4、6、10 分钟，分别描记 12 导联心电图，同时测量血压、心率，并持续心电图示波监测，注意患者的症状反应。如试验中出现心肌缺血反应，包括心绞痛、心电图缺血型 ST 段改变，就用氨茶碱对抗之，立即静脉注射氨茶碱 50150mg（稀释至
21、 10ml），于 12 分钟内注入，或 250mg（稀释至 20ml）于 5 分钟内注入，以缓解潘生丁的作用。如用氨茶碱不能终止心肌缺血反应，应尽快给予硝酸酯类药物。注射了氨茶碱拮抗心肌缺血者，则需观察至 30 分钟。潘生丁试验的阳性结果标准：（1）.出现典型心绞痛，经注射氨茶碱后 3 分钟内缓解者。（2）.心电图 ST 段下斜或水平型下降/=0.1mV，并于注射氨茶碱后 30 分钟内恢复原态者。（3）.心电图 ST 段缺血型下降0.05mV，同时并有下列可疑阳性标准之一者：出现心绞痛，但未经用氨茶碱而自行缓解者；出现不典型心绞痛，但在注射氨茶碱后 3 分钟之内缓解者；心电图 R 波占优势的导
22、联中，T 波由直立变平坦、双向、或倒置者。四、动态心电图动态心电图记录判断心肌缺血的标准：（1）.基线的 ST 段在等电位线上者，呈水平型或下斜型降低/=1mm，在 J 点后 0.08 秒处测量。如基线的 ST 段已降低者，要减去已降低的幅度，ST 段呈水平型或下斜型再降低/=2mm，在 J 点后 0.08 秒处测量。ST 段抬高时亦然，基线的 ST 在等电位线者，在 J 点后 0.08 秒处测量，如基线的 ST 段已抬高者，要减去已抬高的幅度，ST 段再抬高/=1mm，在 J 点后 0.08 秒处测量。（2）.ST 段明显移位至少持续 1 分钟。（3）.两次心肌缺血发作至少有 1 分钟的间隔
23、。第五节 核医学特点刘秀杰一、心肌灌注显像应用放射性核素进行心肌灌注显像，临床上已经有 20 年的历史。主要有以下的变化；（1）从显像剂看，1973 年以来，主要是 201Tl，但它存在一些缺点，为 能量偏低（80Kev），组织衰减比较明显；半衰期偏长（T1/2=73h），限制了其应用的剂量； 201Tl为加速器生产，价格比较贵。近年来， 99mTc 标记化合物发展很快，如 99mTc甲氧基异腈（MIBI）， 99mTcTetrofosmin 等。（2）显像的方法；过去主要是平面显像，现在已广泛应用单光子发射型断层显像（SPECT），可以三维显示心肌血流灌注情况。（3）负荷实验，除运动实验外，
24、药物试验已广泛地应用，如潘生丁腺苷以及多巴酚丁胺等；（4）除SPECT 外，正电子发射型断层显像（PET）已愈来愈受到重视，且临床价值更大。二、心肌灌注显像的临床价值（一）明确冠心病诊断患者临床有胸痛史，或有心律失常，或有 STT 改变，需明确冠心病诊断。以往考虑年龄在 45 岁以上，冠心病的可能性大；45 岁以下，可能性则小。但近年来发现，年轻患者得冠心病者亦较常见。因此，年龄不是确定或排除冠心病诊断的可靠指标。超声心动图可观察心室室壁运动，对陈旧性心肌梗塞可能有较大帮助，但对没有心肌梗塞只有单纯心肌缺血的病患者，价值有限。核素心肌灌注显像，特别是单光子断层显像对这部分患者的诊断有较大价值。
25、一般来说，如 201Tl 或 99mTc-MIBI 运动实验显像，可见沿冠状动脉分支血流分布的节段，有明确的放射线稀疏或缺损区。 201Tl 延迟显像（34 小时后）或99mTc-MIBI 静息心肌显像示原缺损区有放射性充填，则冠心病心肌缺血的诊断可能性大，阳性预测值在 9095以上。美国麻省总医院总结了多家医院共 1897 例 201Tl 心肌平面显像与冠状动脉造影对比结果，表明 201Tl 平面显像对冠心病诊断的灵敏度为 83，特异性为 91，而运动心电图灵敏度则为 60，特异性为 80。阜外医院曾报道 50 例 201Tl心肌平面显像与心电图、状动脉造影对比结果， 201Tl 与冠脉造影
26、的符合率为 94，而心电图与冠状动脉造影的符合率为 80，此外， 201Tl 心肌显像所探测的病变范围与造影病变范围的总符合率为 93.5%，而心电图则为 87.1%。99mTcMIBI 心肌灌注显像也取得了很好效果。北京阜外医院分析了 115 例99mTc-MIBI 心肌断层显像与冠状动脉造影的对照结果，其中冠状动脉造影正常者 33 例，冠心病 82 例，1 支血管病变 31 例（38），2 支血管病变 21 例（26），3 支血管病变 30例（37），左主干病变 6 例（7），总的灵敏度为 96，特异性为 87.9%，阳性显像预测值为 95，阴性显像预测值为 90.6%，对左前降支的探测率
27、为 86，左回旋支为 69，右冠状动脉为 86，如剔除心肌梗塞对上述结果的影响，本组有 24 例冠状动脉造影阳性而无任何心肌梗塞证据， 99mTcMIBI 心肌断层显像运动实验阳性者 21 例，阳性率为88。（二）心肌梗塞的诊断长期以来，心电图一直是诊断急性心肌梗塞部位和范围的重要方法，它简便、灵敏，至今仍占有重要地位。但从近年来的研究资料表明，心电图对急性心肌梗塞部位的诊断尚有一定局限性。协和医院周前曾报告 24 例心肌梗塞患者核素断层显像与心电图对比结果，心肌断层显像发现 69 个梗塞节段，心电图仅发现 34 个节段有异常 Q 波，差别很显著。主要是心尖部梗塞共有 10 例，平面与断层显像
28、均有明确的缺损区（在心尖部），而心电图全部阴性；下壁梗塞断层显像有 12 例，心电图仅发现 10 例；后壁梗塞断层显像为 15 例，而心电图仅发现 9 例；间壁梗塞心电图不能分辨前间或后间壁，断层显像可明确区别；对前壁梗塞，心电图诊断比较容易。异常 Q 波待诊患者核素检查的意义：急性心肌梗塞的临床诊断，根据典型的胸痛病史、心电图的演变特点以及血清酶学检查的结果，一般是不困难的。因此，核素心肌显像的意义有限，但实际情况并非如此。在以下的情况下，核素诊断具有肯定的价值：（1）胸痛症状及病史不典型，特别是有部分老年患者的“无痛性心肌梗塞”，大约占急性心肌梗塞的 1/51/10；（2）心电图改变不典型
29、者，据统计 416 例临床与病理对照，以病理性 Q波为指标，阳性率仅 61，阜外医院病理科证实为心肌梗塞的 81 例中，心电图诊断阳性率为 60.5%，结合病史、体征等临床表现，急性心肌梗塞的诊断阳性率为 69，30心电图为漏诊。因此，在肯定心电图对诊断急性心肌梗塞有很大价值的基础上，还必须看到它的局限性。此外，异常 Q 波也不是心肌梗塞的最特异性改变，其它原因也可引起，其中包括各种原因的心肌病、克山病、广泛的心肌炎、肺心肿、B 型预激综合症、心脏手术、左室负荷过度等。心肌肌酸酶MB 同工酶（NBCK 酶）具有很高的特异性，但它在血清内持续的时间很短。如果患者就诊时间超过了它在血液内的高峰期，
30、MBCK 也就没有帮助，此时，核素检查就有较大价值。Tamaki 等报告 160 例首次急性心肌梗塞患者 201Tl 心肌 SPECT 检查的结果，断层显像对急性心肌梗塞的诊断，灵敏度为 96，而平面显像为 78，其中下壁梗塞的检出率 SPECT 为 97，平面显像为 73，非 Q 波心肌梗塞的诊断，SPECT 为 87。（三）冠状动脉旁路移植的应用冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的一种外科手术方法，它可以改善心肌血流灌注，改善临床症状及预后。核素心肌灌注显像对冠状动脉旁路移植术也有价值，可以协助临床医生了解患者术前的心肌血流储备功能，心肌组织的存活情况。术后心肌血流灌注的改善，搭桥血管的通畅以
31、及手术后的并发症。术前心肌灌注显像可提供缺血的部位及范围。鉴别心肌细胞是处于缺血还是已坏死，这对于决定搭桥的部位、心肌切除的范围（如左室室壁瘤切除）均有参考价值。近来的研究表明：处于严重缺血状态的心肌细胞，可能一过性丧失功能，临床上表现为室壁运动障碍，容易误诊为心肌梗塞或室壁瘤形成。对这部分心肌，如能进行冠脉旁路移植搭桥术，待血运重建以后，心肌收缩功能可以全部或部分恢复；反之，如心肌细胞确已坏死，局部瘢痕组织形成，临床上也表现为局部室壁运动低下（Hypokinesis）,血运重建以后，临床效果不会很好。因此，鉴别上述情况十分重要。研究资料表明，术前心肌灌注显像提示心肌缺血者，术后血流灌注恢复正
32、常的节段为 73，如术前检查为不可逆性放射性缺损，术后心肌灌注改善者仅 21。提示心肌缺血严重的指标有：心脏普遍扩大，多节段的放射性缺损灶，肺部 201Tl 摄取增加，左心室心肌 201Tl 洗脱率（washout rate）明显减慢。鉴别心肌细胞死亡与缺血的最好方法为 18F脱氧葡萄糖（18FFDG）与 13N 联合心肌显像。18FFDG 主要反映心肌组织的糖代谢，而 13N 主要显示心肌的灌注。当心肌组织严重缺血但并未死亡时，心肌血流灌注显像不正常，而 18FFDG 心肌显像则显示原灌注缺损区有放射性充填，表明心肌细胞通过无氧代谢摄取葡萄糖增加。反之，当心肌细胞已经死亡，此时， 13N 心肌显像与 18FFDG 显像均为放射性缺损。
