1、 1公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ） ，负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 。授权有效期： 年 月 日至_。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 被授权人单位负责人签字： 年 月 日 2公路水运工程工地试验室备案登 记 表工 地 试 验 室 ： （章）备 案 日 期 ： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制3填 表 须 知一、本表统一采用 A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可
2、复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、 “所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。4一、工地试验室综合情况工地试验室名称 工程投资项目业主单位 联系人 电话项目情况施工或监理单位 联系人 电话等级及编号母体检测机构及法人机构名称 计量认证编号法人代表 联系方式行政负责人 联系方式技术负责人 联系方式母体检测机构情况质量负责人 联系方式电话传真邮编工地试验室详细地址E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数工地试验室情况相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m 2）工地试
3、验室授权范围5二、工地试验室试验检测业务范围表第 页 共 页序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。6三、工地试验室授权负责人简历姓名 性别 出生日期学历 职称 从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务照 片本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：1四、工地试验室在岗人员一览表序号 姓名 年龄 检测人员证书 编号 职务 身份证号码 从事试验检测年限 备注2五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家购置日期单价（元） 量程或规格
4、准确度 检定/校准周期 检定/校准单位最近检定/校准日期 保管人 备注3六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书和身份证复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有） 。4七、备案审核意见母体检测机构意见 （公章）年 月 日项目建设单位意见 （公章）年 月 日备案审核质监机构意见（公章）年 月 日备 注5公路水运工程工地试验室备案通知书工地试验室：你试验室报送的公路水运工程工地试验室备案登记表及相关资料收悉。经审核，满足公路水运工程试验检测管理办法 （交通部令 2005 年第 12 号）有关规定，同意备案。特此通知。 审核质监机构（章）年 月 日机构名称母体试验检测机构姓 名 年 龄 证书编号 职 务 身份证号码人员情况主要试验检测项目：5
