1、病例讨论一、慢性阻塞性肺疾病患者的护理女性，63 岁，慢性咳嗽、咳痰，伴呼吸困难 7 年，感冒后症状加重伴咳黄色痰 1 天入院。体检：T 38.1 度，P100 次分，R 24 次/分，BPl7.310.6kPa，发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，并闻及干湿性啰音，腹平软，肝、脾未及。辅助检查：血气分析结果示 Pa0270kPa，PaC0 28kPa，尿常规()。请问一、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施?二、如何对患者进行保健指导?一、护理（一）护理诊断1、（10 分）气体交换受损 与气道阻塞有关2、（10 分）清理呼吸道无效 与分泌物增多有关3、（10 分）低效呼吸形态 与
2、气道阻塞有关4、（10 分）体温过高 与细菌感染有关（二）护理措施1、（5 分）卧床休息（半卧位）：2、（5 分）病情观察：观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量及性质，咳痰是否顺畅；呼吸困难的程度，能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重；病人的营养状况、肺部体征及有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸等并发症的发生。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3、（5 分）遵医嘱予抗生素与气管解痉药：2 肾上腺素受体阻止剂、抗胆碱药、氨茶碱、盐酸氨溴索等4、（10 分）低流量、低浓度给氧：氧流量 12L/min ,氧浓度 25%29%5、（10 分）呼吸锻炼：缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹
3、口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为 1：2 或 1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm 处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。腹式呼吸：取立位吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廊保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸 78 次，如此反复训练，每次 1020min，每日 2 次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。二、健康指导1、（5 分）疾病预防：戒烟，避免呼吸道感染2、（5 分）康复锻炼：慢跑、步行等，寒冷气候避免室外活动3、（10 分）家庭氧疗：注意安全，严禁烟火；鼻导管
4、需每日更换；氧疗装置定期更换、清洁、消毒低流量吸氧，1015 小时/天有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加4、（5 分）心理指标：引导病人适应慢性病并积极的对待，分散注意力病例讨论二 肺炎患者的护理患者男性，24 岁，受凉后突然寒战、发热、咳嗽 2 天，伴右上胸痛、咳铁锈色痰 1 天人院。体检：T 394 0C，P110 次/分，R 30 次/分，BPl69.3KPa，神志清楚，轻度发绀，右侧呼吸运动减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾未触及，神经系统检查()。请写出：一、该患者可能的医疗诊断是什么？二、写出三个主
5、要的护理诊断和采取的护理措施。答案：一、医疗诊断：（10 分）大叶性肺炎依据：1、（5 分）年轻人：大叶性肺炎青壮年男性多见2、（10 分）症状：受凉后寒战、发热、咳嗽，咳铁锈色痰3、（10 分）体征：右上胸痛，右侧呼吸音减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音二、护理（一）护理诊断：1、（10 分）气体交换受损 与气道阻塞有关2、（10 分）清理呼吸道无效 与分泌物增多有关3、（10 分）体温过高 与致病菌引起肺部感染有关（二）护理措施1、（5 分）保证足够休息，以减少耗氧病室阳光充足、空气新鲜。限制病人活动，限制探视。要集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少氧耗量缓
6、解等症状（5 分）“三高”饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质，宜少食多餐，避免压迫膈肌。鼓励病人足量饮水（12L/d）以补充水份2、（5 分）病情观察：生命征，尤其体温；有无呼吸困难及发绀3、对症护理：（5 分）高热：密切监测体温，体温高于 39 时应物理降温，遵医嘱适当采取药物降温，及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥（5 分）咳嗽：鼓励有效的咳痰，给予拍背，遵医嘱予祛痰药及雾化吸入，必要是吸痰（5 分）胸痛：维持舒适体位，采取患侧卧位，咳嗽时用枕头等物夹紧胸部，疼痛剧烈遵医嘱予镇痛药4、（5 分）用药护理：遵医嘱及时使用有效的抗感染药物，注意观察药物疗效及副作用。药
7、物治疗 4872 小时后应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常等病例讨论三呼吸衰竭患者的护理患者，女性，72 岁，有慢支病史 20 年，肺心病史 5 年。7 天前因受凉出现持续发热，寒战，咳嗽、咳痰加重 ，咳大量黄色脓痰。在家自服抗生素，未见明显效果，并出现烦躁不安、神志恍惚症状，送往医院就诊。体检：T 38.9 P110 次/分 R 28 次/分 BP100/60mmHg,神志模糊，查体欠合作。口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张。肺气肿体征，两肺底闻及湿啰音。剑突下可见心尖搏动，心率 100 次/分，律齐，P 2A 2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下 2
8、cm，质软，触痛(+)，双下肢可见水肿。辅助检查：血常规：白细胞 10109/L，中性 0.85。尿常规：尿蛋白(+)。 血气分析：PaO2 55mmHg PaCO2 75mmHg HCO3-35mmol/L PH7.2。请写出：一、本病人的医疗诊断？二、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施?答案：一、医疗诊断：1、（10 分）慢性呼衰2、（10 分）肺性脑病3、（5 分）慢性阻塞性肺疾病4、（5 分）肺源性心脏病二、护理（一）护理诊断：1、（10 分）气体交换受损：与通气不足、通气/血流失调有关2、（10 分）清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识障碍有关3、（10 分）有受伤
9、的危险：与意识模糊有关（二）护理措施1、（10 分）卧床休息，半卧位2、（10 分）氧疗：低流量、低浓度、鼻导管给氧3、（5 分）协助排痰4、（5 分）注意观察：生命征、意识状态5、（10 分）遵医嘱用药：抗生素、利尿剂等病例讨论四 心力衰竭患者的护理患者，女，34 岁，心悸、气短 5 年，加重伴双下肢水肿 1 年。病人于 5 年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解。未经任何治疗，能胜任一般日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近 2 天由于着凉，再次出现气短、水肿而来院求治。既往史：间断咳血 5 年。体检：T36.5，P130 次/min，R20 次/min，B
10、P16.0/9.3kPa.呼吸略促，口唇发绀，可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR130 次/min，心律整齐，心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏肋下触及 3.0cm。剑突下 5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。实验室检查：WBC 1010 9 /L,N 0.60,L 0.40,血清 K+,Na+,Cl-均在正常范围。尿常规未见异常。心电图窦性心律，心电轴右偏120 度，P 波呈双峰型，峰间距0.04s，RV 1SV 5=2.1mV请回答：一、完整的护理诊断是什么？二、治疗原则有哪些？三、此病
11、人健康指导的重点是什么？答案：一、护理诊断：1、（10 分）气体交换受损 与肺淤血有关2、（10 分）体液过多 与体循环淤血有关3、（10 分）知识缺乏 缺乏疾病的预防及治疗等有关知识二、治疗原则：1、（5 分）病因治疗：风心病的根治（扩瓣术/换瓣术）2、（10 分）药物治疗：利尿：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等扩血管：卡托普利、洛汀新等防止心室重塑：洋地黄类三、健康指导1、（10 分）疾病知识指导：（5 分）注意保暖，（5 分）防止受寒2、（10 分）活动指导：（5 分）合理休息与活动，活动应循序渐进，（5 分）活动量以不出现心悸、气急为原则3、（15 分）饮食指导：（5 分）低盐、（5 分）低
12、脂、（5 分）低热量、高蛋白、高维生素、清单易消化的饮食4、（10 分）自我监测指导：（5 分）自我监测脉搏；（5 分）若踝部水肿、突然气急加重、夜尿增多等，提示心衰复发。5、（10 分）用药指导：告诉病人及家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项病例讨论五 原发性高血压患者的护理患者，男，55 岁。10 年前因“头痛、耳鸣”就医，发现“高血压”，后一直服 “复方降压片”治疗，但经常忘记服药，紧张、疲劳时常有头痛、耳鸣、胸闷等不适。最近工作系繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。2 日前突感剧烈头痛，视力模糊，心悸、气促、夜间阵咳、不能平卧，于今日入院。体格检查：
13、身高 175cm，体重90kg，体温 37，脉搏 120 次/分，呼吸 22 次/分，血压 180/140mmHg，意识清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第 6 肋间锁骨中线外 1cm，心率 120 次/分，心律整齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。其余检查未见异常。问：一、初步诊断。二、列出主要护理诊断及合作性问题。三、经治疗后病人病情缓解准备出院，如何对其进行健康教育？答案一、（15 分）初步诊断：（5 分）高血压三级，（5 分）很高危，（5 分）左心衰二、护理诊断1、（10 分）疼痛：头痛，与血压升高有关2、（10 分）有受伤的危险 与血压增高致头晕、视力模糊有关3、（10 分
14、）知识缺乏 4、（10 分）潜在并发症：高血压急症、心衰三、健康教育1、（10 分）健康知识指导：讲解引起高血压的因素及高血压对机体的危害，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常范围。2、（10 分）用药指导：（5 分）长期坚持按医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物（5 分）观察副作用3、（15 分）生活方式：（5 分）戒烟酒、（5 分）保证睡眠、（5 分）自我调整心态4、（10 分）自我监测：（5 分）及时监测血压并记录（5 分）门诊定期随访病例讨论六、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理患者，女，59 岁，晨起跑步途中突然出现胸骨后疼痛，伴大汗。持续 2 小时不缓解而急诊来院。
15、既往健康。护理体检：T37，P45 次/min,R16 次/min，BP12/8kPa.大汗淋漓，面色苍白，痛苦表情。口唇轻度发绀，胸廓对称，双肺呼吸音清。心界叩诊不大，HR45 次/min，心律规则，各瓣膜区无病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 1010 9 /L,N 0.67,L 0.23,心电图示窦性心律，P 波与 QRS波群无关系, P 波频率 90/min,QRS 波群频率 40 次/min,在、aVF 导联可见病理性 Q 波，ST 段弓背向上抬高，T 波正负双向，V3R、V4R、V5R 导联 QS 型，ST 段抬高，T 波倒置。住院第二天 T
16、38，P45 次/min，R20 次/min，BP10.6/6.7kPa.病人出现颈静脉怒张，肝脏于肋缘下 2.0cm，触痛明显，双下肢水肿。请回答：一、该病人的医疗诊断是什么？二、本病人的主要护理诊断是什么？三、主要护理措施是什么？答案：一、（20 分）医疗诊断：（10 分）急性下壁、（10 分）前壁心肌梗死二、（10 分）主要护理诊断：疼痛：与心肌缺血缺氧、坏死有关三、护理措施1、（20 分）一般处理：（10 分）绝对卧床休息，（10 分）加强监护2、（10 分）饮食指导：进流质，限量3、（10 分）保持大便通畅：每日定时排便，多吃蔬菜、水果或服用蜂蜜水，行腹部环形按摩4、（10 分）吸氧
17、：5、（10 分）吗啡：疼痛时注射吗啡应注意呼吸功能的抑制6、（10 分）溶栓时的护理：检查血小板、出凝血时间和血型，观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤、粘膜有无出血等病例讨论七、消化性溃疡患者的护理患者女性，25 岁，5 年来常于餐后 3-4 小时时出现上腹疼痛，严重时常夜间睡眠痛醒，伴反酸、嗳酸、上腹烧灼感，多在春秋复发，每次发作持续一周左右，自服甲氰咪胍后症状缓解，3 天前因大量饮酒后，上腹疼痛持续不缓解，自服法莫替丁片无效，8 小时前突然疼痛消失，但感觉头晕眼花无力、出虚汗、欲呕吐、排便，在去厕所途中跌倒，被家人发现扶起，继而呕出暗红色血液 800ml，内混少许食物残渣，来院途中呕血3
18、00ml。 体检：T37.2 0C，P120 次份，BPll.08.0kPa(8260mmHg)，神志清楚，面色苍白，四肢厥冷；周身大汗，呼吸急促，略烦躁不安，心律齐，腹平软，肠鸣音亢进。实验室检查：血常规：Hb108gL，大便潜血(+)。请问：一、该患者的医疗诊断可能是什么？二、该病的治疗原则是什么?三、.主要的护理问题和护理措施。答案：一、医疗诊断：（10 分）消化性溃疡合并上消化道大出血二、治疗原则：1、（5 分）大量补液/输血2、（10 分）消化性溃疡的治疗：（5 分）抑制胃酸分泌保护胃粘膜（5 分）根治 Hp三、护理（一）护理诊断：1、（10 分）有体液不足的危险：与上消化道大出血导
19、致体液不足有关2、（10 分）疼痛：腹痛，与胃、十二指肠溃疡有关3、（10 分）知识缺乏：缺乏病因及防治知识（二）护理措施：1、一般护理：（5 分）卧床休息，（5 分）暂禁食2、病情观察（5 分）消化道出血的情况（出血量的估计与继续出血或再出血）（5 分）生命征、疼痛情况3、（10 分）遵医嘱静脉通道予输液、输血4、（10 分）遵医嘱用药5、（5 分）止血措施：去甲肾上腺素加入生理盐水胃管注入病例讨论八 肝硬化患者的护理患者，男，43 岁，曾被诊断为“肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血”，经治疗后出血停止，6 年来反复出现呕血。10 天前无诱因下反复出现呕血、黑便，呕鲜红色血 1次，量约 400
20、ml，解柏油样便约 10 余次量约 800g，伴头晕、乏力，拟“上消化道出血”收入院。有肝病史 10 年。体检：T 37.3，P84 次分，R 20 次/分，BP15/8kPa，意识清楚，双侧瞳孔等圆等大，贫血外观，血常规：WBC：3.210 9/L，Hb：47g/L，血小板：9210 9/L。积极止血，病情基本稳定，现再次出血以解鲜红色血便为主要症状，量约 800ml，Hb：42g/L， BP10.5/7.6 kPa,病情危重转 ICU. 请问：一、该患者的医疗诊断可能是什么？二.该病的治疗原则是什么?三、主要的护理问题和护理措施。答案：一、医疗诊断：（10 分）肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂
21、出血二、治疗原则：（10 分）补血、止血、对症处理三、护理（一）护理诊断：1、（15 分）有体液不足的危险：与上消化道大出血有关2、（10 分）潜在并发症：肝性脑病（二）护理措施：1、（5 分）休息、（5 分）禁食2、病情观察：（5 分）意识状态（5 分）生命征3、用药护理：（10 分）建立静脉通道遵医嘱用药：（5 分）生长抑素、（5 分）制酸药（5 分）输新鲜血4、（10 分）三腔管压迫止血病例讨论九 慢性肾衰竭患者的护理女，26 岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量 400ml 左右。查体：BP140/10
22、0mmHg，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（+），尿红细胞 20/高倍视野，血红蛋白 70g/L，肌酐清除率 15ml/分，血BUN 21 mmol（600mg/dl），血肌酐 450umol/L（5mg/dl）。请问一、该病人的初步诊断为什么？二、主要的护理诊断是什么？三、护理要点是什么？答案 ：一、初步诊断：1、（10 分）慢性肾功能衰竭 氮质血症期2、（5 分）慢性肾小球肾炎3、（5 分）肾性高血压二、护理诊断1、（5 分）营养失调：低于机体的需要量 与长期限制蛋白质摄入有关2、（5 分）体液过多 与肾小球滤过率下降有关3、（5 分）活动无耐力 与贫血
23、有关三、护理措施1、（5 分）卧床休息2、饮食护理：（5 分）限制蛋白质，（5 分）若进食应予动物蛋白（5 分）补充足够的热量（10 分）限盐、限水（5 分）补钙、铁及维生素 B12（5 分）限钾摄入：如白菜、萝卜、香蕉等3、病情观察：（5 分）生命征、（5 分）出入液量、（5 分）肾功能4、（5 分）用药护理5、（5 分）心理护理：实验讨论十 急性白血病患者的护理患者，男，43 岁，于 1 个月前在无明显诱因下出现头晕、面色苍白，活动后心悸，气促伴发热，体温常在 37.538之间，无明显咽痛、牙龈出血，但有明显的胸骨痛及四肢关节痛。来院检查血常规示白细胞减少，为明确诊断而住院待查。体格检查：
24、体温 397，脉率 88 次分，呼吸 20 次分，血压 16398kPa；神志清，面色苍白，皮肤粘膜无明显出血点，胸骨压痛明显；心率 88 次分，心律齐，无病理性杂音；两肺呼吸音清，无啰音；腹软，肝、脾未及，神经系统检查无异常发现。实验室检查：血象：白细胞 2410 9L，红细胞 3.651012L，血红蛋白 80gL，血小板 40109L；骨髓象：原始粒细胞早幼粒细胞0.49，中幼粒细抱 0.05，晚幼粒细胞 002。请回答：一、该患者应诊断为何种疾病？其依据是什么？二、主要的护理诊断是什么（至少列出 5 个）？三、护理要点是什么？答案 ：一、（10 分）医疗诊断：急性粒细胞白血病（10 分
25、）诊断依据：（5 分）病史：牙龈的出血表现，有明显的关节痛；体征：胸骨压痛明显（5 分）辅助检查：骨髓象幼稚粒细胞30%二、护理诊断：1、（5 分）活动无耐力 与白血病引起代谢增高所致2、（10 分）疼痛：关节疼痛 与白血病所致骨破坏有关3、（5 分）有感染的危险 与粒细胞减少有关4、（5 分）预感性悲哀：与患白血病和感受死亡危险有关5、（5 分）潜在并发症：出血三、护理措施1、（5 分）卧床休息，限制活动量，加强生活方面的护理2、饮食护理：（5 分）注意饮食卫生（5 分）进食软的（5 分）有营养（5 分）新鲜的食物3、（5 分）限制探视，避免交叉感染4、病情观察：观察有无（5 分）感染及（5
26、 分）出血5、（5 分）心理护理6、（5 分）遵医嘱用药实验讨论十一、糖尿病患者的护理患者，女，32 岁。19 岁时因多食、多饮、多尿，血糖增高，尿糖强阳性，诊断为糖尿病。长期口服降糖灵 2 片/次，每日 3 次，同时皮下注射正规胰岛素，每日 24u。1 个月前因血糖正常、尿糖阴性，自行停止注射胰岛素。最近一周来食欲明显减退，极度疲乏、口渴，有时有恶心、呕吐，未作任何处理。今晨起床四肢厥冷，呼吸加速，来院急诊。测血糖 29mmol/L,尿糖（），血酮 1.96mmol/L，尿酮阳性，PH 值7.29。立即给予抢救处理，并收入病房。护理体检：体温 36.9，脉率 109 次/分，呼吸 28 次/
27、分，血压 16/10kPa。倦睡，形体消瘦，呼气有烂苹果味，皮肤粘膜干燥，眼球下陷，瞳孔等大等圆，两侧对称，角膜反射，瞳孔对光反射存在。心肺阴性，四肢湿冷。请回答：一、列出该患者目前存在的护理诊断。二、根据临床表现与辅助检查应诊断什么疾病？三、如何配合医生抢救？答案一、护理诊断1、（10 分）营养失调：低于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关2、（10 分）有感染的危险：与营养不良、周围循环障碍有关3、（10 分）知识缺乏：缺乏糖尿病的自我护理知识二、（20 分）医疗诊断：糖尿病酮症酸中毒三、配合抢救：1、（10 分）一般护理：绝对卧床，保暖，吸氧，去除
28、可能存在的诱因2、（20 分）迅速建立开放两条静脉通道，确保液体和胰岛素的输入3、（20 分）病情监测：记录生命征、神智、呼吸气味、四肢温度；监测血糖、尿糖、血酮、及水、电解质、酸碱平衡病例讨论十二 脑血管病患者的护理70 岁女性患者，与儿、媳同住，时有龃龉，心情不快，有高血压史 10 余年，常不规则服药。某晚因呕气睡不着觉，自服复降压片，地西泮 2 片，次晨起床时，倾跌于地，经扶起，发觉右侧肢体活动不便，口水流出，说话不清，但神志清楚，急送入院诊断为脑血栓形成。体检：体温 37 度，血压 21312kPa，脉率 74 次分，呼吸率 18 次分，右上、下肢瘫痪，肌力 I 度；病人愁眉苦脸，时时
29、淌泪。请回答：一.病人当前主要护理问题，处理要点。二.潜在的护理问题。三.如何做好保健指导答案 （一）主要的护理问题：1、（10 分）躯体移动障碍：与右上、下肢瘫痪有关2、（10 分）语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关3、（10 分）焦虑：与瘫痪、失语有关（二）处理要点：1、（5 分）早期溶栓治疗2、（5 分）控制血压3、（5 分）防治脑水肿4、（5 分）脑保护治疗5、（5 分）抗血小板治疗二、潜在护理问题：（10 分）有废用综合征的危险：与长期卧床有关三、保健指导：1、（10 分）疾病知识指导：积极治疗原发病；康复训练的基本方法，积极进行被动和主动锻炼2、（10 分）饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇、高维生素3、（5 分）适当锻炼：做适当的家务，参加做适当的体育活动4、（10 分）注意安全：晨起时不要急于起床，体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，外出时要防止摔倒，注意保暖防感冒
