流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表.doc

1、附件 3 流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表国标码 病例编码1基本情况11 病例报告单位： 12 病例报告日期： 年 月 日13 县级接到报告日期： 年 月 日14 患者姓名： ，如是儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 ；联系电话 。15 患者性别 男 女 16 患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历） ；如无，填下一行周岁（或月龄） 岁 月龄17 患者户口地点 省 市 县（区）18 患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2发病基本情况21 发病时间： 年 月 日（阳历）22 发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）

2、23 发病地点近期是否有同类病人： 有 无 不详 24 与同类病人接触：有 无 不详 25 如有接触，接触方式：同住 陪护 同校 同班级 其他 26 家庭内同样的病人：有 无 不详 27 如家庭内有同样的病人，填下表患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况28 流脑疫苗接种史：2.8.1 接种疫苗名称：A 群流脑多糖疫苗 A+C 群脑膜炎疫苗 不详 2.8.2： 接种次数 次 不详 29 首次就诊单位： ；医院属：省级 市级 县级 乡级 其他 210 首次就诊日期： 年 月 日3主要临床表现31 发病初期上呼吸道症状： 有 无 不详 32 突然高热： 有 无 不详 33 头痛： 有 无 不详

3、 34 皮肤粘膜淤点、淤斑： 有 无 不详 35 皮肤如有粘膜淤点、淤斑，其部位：四肢 躯干 其他 36 意识障碍： 有 无 不详 37 脑膜刺激征： 有 无 不详 38 其他 4实验室检查41 血象：采血时间 年 月 日结果：白细胞 10 9/L 中性粒细胞 %42 脑脊液：采集时间 年 月 日结果：压力 kPAg外观 浑浊 清 其他 白细胞 10 9/L蛋白 g/L糖 mmol/L氯化物 mmol/L43 细菌学431 脑脊液培养脑膜炎奈瑟氏菌 阳性 阴性 未检查 432 血液培养脑膜炎奈瑟氏菌 阳性 阴性 未检查 433 出血点（瘀点）脑脊液涂片革兰氏阴性双球菌涂片 阳性 阴性 未检查 培养 阳性 阴性 未检查 434 其他 5主要诊治情况51 病人隔离：是 否 52 如隔离，隔离地点：医院 在家 其他 53 如住院，住院时间： 年 月 日；54 如住院，医院名称 55 医院级别：省给 市级 县级 乡级 其他 56 使用磺胺类药物：是 否 不详 57 使用其他抗生素：是 否 不详 58 其他药物 59 转归：痊愈 好转 未好转 恶化 死亡 510 如死亡，死亡日期 年 月 日6小结调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日