1、 乙型肝炎病毒(HBV)感染的实验室检测是目前国内最为常用的检验项目，也是医患纠纷产生较多的领域之一。正确理解和解释乙肝实验室检验项目的临床意义，对于这些检验项目的实际应用有重要价值。下面就几个方面重点谈一谈。 一、乙肝“两对半”检查的意义国内人群中，二十世纪八十年代中期以前出生的，乙肝病毒的感染率超过了 10%，因而时至今日，乙肝“两对半”仍是目前国内医院最常用的乙肝病毒感染检测的血清标志物，也是医生和患者经常挂在嘴上的检验项目。在很多时候，甚至是体检，都会用到这些检验项目。乙肝“两对半”顾名思义，就是有五项判断乙肝感染的乙肝病毒抗原及其抗体的检验指标，即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面
2、抗体（抗 HBs） 、乙肝 e 抗原（HBeAg） 、乙肝 e 抗体（抗 HBe）和乙肝核心抗体（抗 HBc）等。尽管这五项指标使用得非常多，但对其真正的含义，由于认识过程的原因，仍有不少误解。1HBsAgHBsAg 于 1963 年由 Blumberg 在澳大利亚土著人血中发现，称为澳大利亚抗原(即以前所谓的“澳抗”)，后又称为肝炎相关抗原(HAA)，1974 年正式定名为乙型肝炎表面抗原(简称为 HBsAg)，存在于 HBV 的外壳部分。HBsAg 有一个特异的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“dy”和“wr” ，最常见的血清型为 adw、adr 和 ayw。我国绝大多数地区以 a
3、dr 为主，adw 次之(于长江以南诸省与 adr 混存)；新疆、西藏、内蒙古自治区的本地民族几乎全为 ayw。血清中检出 HBsAg 是乙型肝炎的早期诊断指标之一，出现于患者血清转氨酶(ALT)升高前 28 周，至恢复期 HBsAg 滴度逐步降低乃至消失，抗 HBs 出现。但有部分患者 HBsAg 在血清中可持续存在，原因可能是编码 HBsAg 的 HBV 的 s 区段和肝细胞 DNA 整合。在这种情况下，即使 HBV 已从人体内消除，肝细胞仍能不断地复制 HBsAg。HBV 感染后，大部分人没有临床表现，但在血中可检出 HBsAg，这类人通常称为 HBsAg 携带者。在我国这类人超过 1
4、亿，其中大部分将持续携带 HBsAg 数年、数十年乃至终身而无临床症状；小部分人在平衡被打破后，可发展为急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化、肝癌。HBV 感染后绝大多数感染者外周血中可出现 HBsAg， 含量在 5ng600g/ml 之间。据文献报道，到目前为止在献血员中所发现的 HBsAg 携带者最低含量为 0.2 ng/ml。含量高者可达2000g/ml 以上。但有少部分 HBV 感染者血清 HBsAg 测定为阴性，如暴发性乙型肝炎、HBV 的 S基因发生变异等。急性重症乙型肝炎，肝细胞中以合成 HBcAg 为主，很少或不合成 HBsAg，从而使外周血中无 HBsAg。HBV 的前 S/S 基
5、因编码 HBsAg，构成病毒外膜，根据所带亚型决定簇的不同分为 adw、adr、ayw 和 ayr。a 决定簇具有很高的免疫原性，在 HBV 的自然感染或注射 HBsAg 疫苗可引起抗 HBs 应答。如 S 基因 145 密码子变异使得其原来的甘氨酸被精氨酸替代时，可致 a 决定簇的抗原性发生改变，使机体产生的抗体对变异株无作用，且可引起 HBV 感染患者血清中同时出现 HBsAg 和抗 HBs。同时乙肝疫苗接种也不能有效预防此类变异病毒的感染。乙型肝炎病毒 S基因的变异有自然变异和逃避免疫变异，变异可发生在多个部位，而且几处突变可同时存在，这些变异有助于病毒携带状态的持续存在。近来，有研究表
6、明，前 S1 区丢失突变（氨基酸58118）是引起 HBsAg 阴性的 HBV 感染的重要原因，S 启动子位于前 S1，是合成 HBsAg 的调节元件，前 S1 的丢失突变则会影响 S 启动子的功能，进而影响 HBsAg 的合成。HBsAg 不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等。目前国内最常用的 HBsAg 免疫测定方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)，其次是放射免疫试验(RIA)。ELISA 简单、方便、快速，测定下限进口试剂盒可达 0.2 ng/ml，国产试剂盒目前也能达到 0.5 ng/ml。 RIA 因其试剂半衰期短、废物难于处理等，使用已很受局
7、限。血清 HBsAg 仅为HBV 感染的标志。由于其在血液中多为不含病毒颗粒的空壳，故而不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。2抗 HBs急性乙型肝炎病人处于恢复期后，随着 HBsAg 的逐步消失，血清中出现抗 HBs。抗 HBs 是一种中和抗体，其能在体内存在相当长的时间。以 HBsAg 作为疫苗免疫机体产生的抗 HBs，对 HBV的感染具有保护性免疫作用。10mIU/m1 抗 HBs 为对 HBV 具有免疫力的临界水平。低于此值，说明免疫失败。乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗 HBs 外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗 HBe、抗 HBc 等。一旦出现除抗 HB
8、s 以外的标志物，则应视为既往 HBV 感染。一般情况下，血清中抗 HBs 和 HBsAg 不同时存在，若同时检出，可能为抗 HBs 产生的早期，或属于不同亚型的 HBV 感染，或由 HBV 的 S 基因变异所致。3HBeAgHBeAg 为 HBcAg 的可溶性成份，两者约有 75共同的氨基酸序列，但二级结构不同，各有特异的抗原决定簇，因而在细胞水平其体液免疫应答是不同的。其在血清中的出现时间稍后于HBsAg，一般血清 HBeAg 阳性者，HBsAg 亦为阳性。有研究表明，当乙肝病毒的前核心区发生点突变时，可使得 HBeAg 无法表达，表现为血清 HBeAg 或抗 HBe 测定持续为阴性，但血
9、清 HBsAg 或HBV DNA 可表现为阳性。HBeAg 与病毒 Dane 颗粒、HBV DNA 具有伴随关系，是 HBV 复制活跃的血清学指标，血清HBeAg 阳性说明传染性强。急性乙肝病人血清 HBeAg 持续阳性 3 个月以上，则有疾病慢性化倾向。有时临床实验室可见到 HBsAg（） 、抗 HBs（+） 、HBeAg（+）的模式，则很有可能在病毒编码 HBsAg 的基因区发生了突变。4抗 HBe当血清 HBeAg 转阴后，可出现抗 HBe，两者同时阳性较少见。抗 HBe 阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。抗 HBe 不是保护性抗体，这一点与抗 HBs 不同。5总抗 HB
10、c 和抗 HBc IgM从机体对 HBV 抗原的免疫应答来看，最早出现的是对 HBcAg 的细胞免疫应答(HBcAg 的免疫原性最强)，随后才发生对 HBcAg 的体液免疫应答产生抗 HBc。总抗 HBc 包括抗 HBc IgM、IgA、IgG和 IgE 等。抗 HBc IgM 可以说是机体感染 HBV 后在血液中最早出现的特异抗体，在乙型肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标。随着急性乙肝的恢复，抗 HBc IgM 滴度(以及抗HBc IgA)降低乃至消失。如持续高滴度，则常表明病人乙肝有慢性化倾向。研究表明，在慢性活动性乙型肝炎患者血循环中，抗 HBc IgM 检出率及滴度亦较
11、高，说明 HBV 在体内复制活跃，是传染性强的指标之一。抗 HBc 不是保护性抗体。抗 HBc 在血中呈低滴度且与抗 HBs 同时存在，是既往感染的标志。6乙肝“两对半”检测应用的误区乙肝“两对半”的临床检测应用极为常见，并且常将不同的阴阳性模式与乙肝患者的临床症状或过程联系起来，有的甚至进行乙肝“两对半”的定量测定，以判断乙肝患者临床治疗的效果。这中间存在对“两对半”结果应用的较大的误区，是对这些病原体感染者体内相应抗原抗体的发生发展以及对疾病状态和抗病毒治疗之间的关系不了解所致。目前针对感染性疾病抗病原体的药物治疗,主要有两类：一是杀灭,如梅毒和结核病的抗菌素应用治疗;二是抑制,如乙肝和丙
12、肝的抗病毒治疗。当治疗有效时，前者表现为病原体的消失，后者表现为病原体数量的动态性降低。因此，与治疗效果密切相关的是病原体的存在与否或存在数量的多少。而抗体，因其是机体对病原体特定抗原成分的特异免疫应答的产物，既使是病原体因抗菌或抑病毒药物的应用已消失或大大减少，其也可能在体内存在相当长的一段时间或持续存在，其与病原体的存在与否或存在数量无正相关关系。也许有同仁要问，那么病原体抗原呢？其不是病原体上的一部分吗？应该说其含量高低与病原体之间有正相关了吧。这要具体情况具体分析。如上面提到的 HBsAg 和 HBeAg 就不行，因为 HBsAg 在乙肝患者血循环中以三种形式存在，即圆形颗粒、管形颗粒
13、和 Dane 颗粒。其中只有Dane 颗粒中存在乙肝病毒，但其仅占所有 HBsAg 的 0.2%，其它绝大部分为空的圆形颗粒和管形颗粒,所以 HBsAg 和乙肝病毒之间自然就缺乏正相关。而 HBeAg 通常与乙肝病毒存在之间有很好的正相关,其也是乙肝患者传染性强弱的一个主要血清学指标。按理其应该可以作为乙肝患者抗病毒疗效的观察指标,实际上也有很多人在这样做，但由于乙肝病毒基因组的前 C 区常易出现点突变，使得 HBeAg 表达缺失，此时血清 HBeAg 测定为阴性，但病原体仍大量存在。因此，HBeAg 也不能作为乙肝患者抗病毒疗效观察的指标。 在乙肝“两对半”中，真正有定量测定价值的只有抗 H
14、Bs。但这种测定也不是用于临床乙肝患者疗效观察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判断；也就是说，当某人注射疫苗后，如外周血中抗 HBs 定量超过 10 mIU/ml，则说明受免疫者具有对乙肝病毒的免疫力，免疫力及持续时间与抗 HBs 含量高低应成正比。总而言之， “两对半”结果的实质其实只是机体感染 HBV 后免疫应答结果的反映，与乙型肝炎的发生和发展过程之间并无必然的联系。因为绝大部分 HBV 感染者并不出现肝炎症状，而只是表现为携带者，但其同样会有免疫应答的产生，而得到不同的“两对半”结果模式。因此，从根本意义上来讲， “两对半”结果的阳性，反映的只是感染了 HBV，与临床病情轻重之间可以说
15、毫无因果关系。二、HBV DNA 测定的临床意义我们知道,HBV DNA 检测是乙肝病毒抗病毒治疗唯一有效的监测指标。目前国内用于 HBV DNA定量测定的方法基本上为聚合酶链反应(PCR)，并以外标准作为定量依据。在临床检验中，任何一种临床检验方法对同一份病人标本在不同的测定批次、检测某种指标均有一定的结果差异，不可能完全一样。就象打靶一样，同一个人用同一把枪，枪再准，人素质再高，也是这次打 10 环，下次就是 9.5 环，再次又是 10.2 环，再或又是 10 环或只有 9 环。每次差异的多少跟枪和人有很大关系，像奥运会冠军，每枪间的环数差异就小，象普通人，则差异就很大。临床检验也是如此。
16、PCR 用于 HBV DNA 定量检测，如是使用外部标准进行定量，再加上 HBV DNA 定量数值大，往往不同测定批次间差异会较通常的检验项目大，一般量值变化在一个数量级内均可视为没有变化。因此，当一个 HBV DNA PCR 定量检验结果为 7.2E+08 拷贝/ml（7.2E+08 为 7.2108 的意思）的乙肝患者，用抗病毒药物（如拉米夫定或干扰素）治疗,两周后，再检测，如结果为 5.2E+08 拷贝/ml，再两周后，结果为 9.0E+08 拷贝/ml，检测数据在一个数量级范围内变化，说明结果没有变化，抗病毒治疗无效果。乙肝病毒的抗病毒治疗效果的判断可以采用 PCR 方法，动态检测患者
17、血循环中 HBV DNA。当患者经抗病毒药物治疗后，HBV DNA 含量持续下降，然后维持在低水平，或低至方法能检出的含量（测定下限）以下，则说明治疗有效。观察抗病毒药物治疗效果不能凭两三次检测结果来判断，必须多次动态观察，每次检测的间隔天数不宜太短，一般为两周左右。可采用作图的方法来判断是否有效。如图 1 的 HBV DNA 含量动态变化则说明治疗无效，图 2 变化则为有效。如一急性乙肝患者，HBV DNA PCR 定量检测，含量为 5.2E+08 拷贝/ml，使用拉米夫定进行抗病毒治疗，两周后，HBV DNA 含量降为 3.2E+05 拷贝/ml；又两周后，降为 1.8E+03 拷贝/ml；再两周后，检测结果为小于 1.0E+03 拷贝/ml，同时肝功能也恢复正常。也许有人要说，该患者乙肝转阴了，其实不然。因为到目前为止，人类对于病毒仍没有找到有效的杀灭方法，只能是用抑制病毒的药物如拉米夫定等治疗。而 HBV 一旦感染机体，体内将终身携带该病毒，不可能出现所谓的“转阴” 。使用 PCR没有检出来，只是说明血液中病毒的含量低于所用方法能检出的量而已。
