1、第一节 水肿概述水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿。 灵枢水胀篇对其症状作厂详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。 ”水肿的形成，总是因肺、脾、肾三脏功能障碍所致。 素问水热穴论篇指出：“故其本在肾，其末在肺” ， 素问至真要大论篇又指出“诸湿肿满，皆属于脾” 。 金匮要略对水肿称为“水气” 。以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型，又从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。 丹溪心法水肿将本病分为阴水、阳水两
2、大类辨证施治，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水” ；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”实证多由于风水泛滥、水湿浸渍、或湿热壅盛。虚证多由肺、脾、肾阳气之虚。 本病施治的关键，正如景岳所说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。 ”因此治疗抓住肺、脾、肾，其余便迎刃而解。第二节 水肿医案一.王占玺医案二.杜雨茂医案三.施今墨医案一、王占玺医案1 医者简介：（同前）2 验案 占某，女，3 岁。1976 年 9 月 30 日初
3、诊。患儿于本月 13 日家长发现浮肿，17 日查尿蛋白(+)，人某医院治疗。经用青、链霉素及中药治疗后，浮肿稍减轻，但面及下肢仍有浮肿。尿蛋白(+)，颗粒管型(+)，不愈邀诊。 舌苔薄腻，脉象小滑，面色白，食欲明显减少，大便时溏，此中虚水浸，拟扶土制水法，用香砂六君子汤加味：太子参 l0g，白术 6g，茯苓 15g，生甘草 3g，生黄芪 15g，薏苡仁12g，砂仁 6g，木香 3g，每日煎服 1 剂。服 6 剂后浮肿全部消失，尿蛋白(-)，白细胞01高倍视野。舌苔仍薄腻，脉仍有滑象，此尿蛋白虽转为(-)，然脾湿未尽，又服前方12 剂，舌苔转净，复查尿蛋白 2 次均为阴性而治愈。3 评析 本案为
4、王占玺治疗水肿验案之一。本案患者面部及下肢浮肿，纳差，便溏，面色白，舌苔薄腻，脉滑。证属脾失健运，升降失司，水邪弥漫，属阴水范畴。治以健脾益气，扶土制水，香砂六君子汤加味而收效。 杜雨茂医案 1 医者简介 杜雨茂，1934 年生，陕西省城固县人，出生于中医世家。曾任陕西中医学院副院长，教授、主任医师。通晓诸家，尤专仲景之学，对中医肾病颇有研究。编著伤寒论六经辨证表解等专著 10 余部。发表学术论文 80 余篇。2 验案 袁某，男，20 岁，宝鸡红星化工厂工人。1977 年 6 月 28 日初诊。患者去年四月中旬病水肿，在宝鸡市某医院住院治疗。诊断为肾病综合征。给予环磷酰胺、泼尼松及中药治疗，共
5、住院 24 天，病情减轻，带药出院。6 月初病复加重，当地医院再用上药而乏效，故来求治。查患者面部及下肢浮肿，按之有轻度凹陷，自感头晕乏力，腰酸痛，小便黄少，脉细弦，舌红苔黄厚，面部有少数痤疮，面色发红。化验：尿蛋白() ，颗粒管型 58，脓球(十)，红细胞少许，上皮细胞少许。中医辨证：久病水肿，病情起伏，肾阴亏虚，水湿留滞，夹有瘀热。治拟滋肾利水，清热化痰。处方：生地黄 12g，枸杞子 12g，丹皮 9g，泽泻 12g，茯苓 12g，车前子 12g，怀牛膝9g，鱼腥草 30g，连翘 18g，丹参 18g，当归 12g，益母草 30g，桑寄生 12g，白茅根 30g。水煎服， 日 1 剂。并令
6、其在 1 周内撤去西药，专用中药治疗。每周复诊 1 次，基本守上方，有时视病情增减一二味药。至 3 月 4 日，共服药 32 剂。肿全消，腰不痛，惟口干，稍劳后腰酸，余无明显不适，脉沉缓，舌淡红苔白微腻。化验：尿蛋白(-)，上皮细胞及白细胞少许，余 (-)。宗前法，加重益肾，减少清利。处方：生熟地黄各 9g，山药 12g，女贞子 12g，枸杞子 12g，泽泻 12g，茯苓 12g，丹皮 9g，猪苓 12g，丹参 18g，当 归 9g， 鱼腥草 30g，白茅根 30g，生益母草 30g.水煎服。每周复查 1 次。基本宗此方稍事出入加减。至 9 月 28 日，共服 54 剂。其间因感冒 1 次尿蛋
7、白出现（+)，数日后随又转为（-） 。近日化验：尿蛋白 (-)，上皮细胞及白细胞少许，余(-） 。嘱其带方回家续服，以冀巩固。法以滋阴健脾为主，清利余邪为辅。处方：汤剂：六味地黄汤加黄芪。党参，白术，旱莲草，石韦，金钱草，生益母草。水煎服。丸剂：生地 60g，熟地黄 60g，山茱萸 60g，山药 45g，丹皮 45g，茯苓 45g，泽泻45g，党参 45g，黄芪 60g，旱莲草 45g，巴戟天 45g，石韦 60g，车前子 45g，茺蔚子45g。上药共为细末，炼蜜为丸，每日 2 次，每次服 9g。此后主要服丸药，汤药间断服，回厂后边上班边服药，半年之后一切正常而停药。19781982 年每年来
8、院复查 1 次，均正常，疗效巩固。3 评析 本案为杜雨茂治疗水肿验案之一。本案患者面部及下肢浮肿，伴头晕乏力，腰酸痛，小便黄少，脉细弦，舌红苔黄厚，面部有少数痤疮，面色发红等，杜氏诊为肾阴亏虚，水湿留滞，夹有瘀热。治拟滋肾利水，清热化痰。首诊以济生肾气丸加减治疗，二诊则用六味地黄丸加减。首诊用生地黄，因生地黄既可滋阴，又可清热、凉血，二诊则生熟地黄并用。杜氏喜用鱼腥草、白茅根、生益母草，且用量又每每在 30g 左右。他认为这些药物利水不伤阴，清热而不损胃气，且有入下焦为血分之妙用。这是从仲景猪苓汤中悟出，且更切合病机。其化裁经方，匠心独用。施今墨医案1 医者简介：（同前）2 验案：（1） 风热
9、外袭水肿案(急性肾炎 )王某，男，23 岁，病历号 52、6、185。发病二十余日，过午寒热，头面出汗，小便色赤，颜面四肢浮肿，口渴思饮，大便干，三、四日一行。经医院查尿有红细胞，蛋白及上皮细胞等。苔薄白，舌质红，脉浮数。辨证立法：外邪入侵，营卫痞塞，遂致水气不行，渗溢而为浮肿。正邪搏结，因发寒热，里热甚炽，口渴思饮，迫血妄行，热入膀胱，法当清热利尿，润燥止血治之。处方：白苇根 20 克 白茅根 20 克 大生地 10 克 鲜生地 10 克 冬葵子 12 克 云茯苓 l0克 冬瓜子 12 克 旱莲草 30 克 车前草 10 克 车前子 10 克( 布包) 朱茯神 6 克 朱寸冬 10 克 仙鹤
10、草 12 克 凤尾草 10 克 甘草梢 6 克 阿胶珠 10 克 瓜蒌子 10 克 瓜蒌根10 克。二诊：服三剂，尿中红细胞减少，小便量亦增多，大便仍燥，浮肿依然，寒热犹作。处方：前方加火麻仁 12 克，再服三剂。三诊：服药三剂，经检尿仍有细胞及蛋白，小便尚不通利，大便较干，下肢浮肿见轻。处方：白苇根 30 克 白茅根 30 克 大生地 10 克 鲜生地 10 克 酒黄柏 6 克 酒黄芩 6 克 炒香豉 12 克 山栀衣 6 克 旱莲草 12 克 车前草 12 克 冬瓜子 12 克 冬葵子 12 克 赤茯苓 10 克 赤芍药 10 克 瓜蒌子 10 克 瓜蒌根 10 克 郁李仁 6 克 炙草梢
11、 5 克 晚蚕砂(炒皂角子 10 克同布包)10 克。四诊：服药四剂，寒热已退，医院检尿仍有少量红细胞及蛋白，上皮细胞。浮肿虽渐消，而晨起面肿，晚间腿肿较重，口干舌燥尚未减退，拟猪苓汤、葵子茯苓散加味治之。处方：淡猪苓 10 克 赤茯苓 12 克 赤小豆 12 克 车前草 12 克 旱莲草 12 克 冬瓜子 12克 冬葵子 12 克 阿胶珠 10 克滑石块 10 克(布包) 炒泽泻 10 克 仙鹤草 15 克 炙草梢3 克。五诊：药服六剂，症状减除，饮食睡眠二便均已如常，经医院检尿仍有少量蛋白，拟予丸方常服。处方：每日早服六味地黄丸 1 丸，午服云南白药 03 克。3 评析：古人所谓风水、皮水
12、者，其症状多与现代医学诊断之肾炎相合，本案即是此类疾患。经治五次，症状基本消失，但蛋白尚未全除，故子常方六味丸治之。 云南白药可治肾炎后尿中蛋白久久不消者， 亦治肺结核阴虚潮热。急性肾炎是急性肾小球肾炎的总称。是一组不同的病因，通过免疫机制引起的肾小球急性炎症改变，主要表现为尿改变、水肿、高血压的综合征。属中医“风水” 、 “皮水 的范畴。本案即是此类疾患。经治五次，症状基本消失，但蛋白尚未全除，故予常方六味丸治之。云南白药可治肾炎后尿中蛋白久久不消者，亦治肺结核阴虚潮热。注：凤尾草为凤尾蕨科植物凤尾草的全草或根。味微苦、性寒。大肠、肾、心、肝经。有清热利湿，凉血止血，消肿解毒之功。白茅根白苇
13、根白茅根味甘而不腻膈，性寒而不碍胃，利水而不伤阴，善清血分之热；芦根味甘而不滋腻，生津而不恋邪，专清气分之热。二药伍用，一气一血，气血双清，发汗解表，清热退烧。茅根清里，芦根解表，二药参合，一清一解，解表退烧，利尿消肿之力益彰。鲜生地大生地鲜生地含水分较多，清热泻火，生津凉血力强；大生地所含水分较少，滋阴养血功最。二药伍用，其功益彰，养阴清热、凉血退热、生津止渴的力量增强。冬瓜子冬葵子冬瓜子甘寒， 本草述：“主治心经蕴热，小水淋痛。 山东中药：“治肾脏炎、尿道炎、小便不利、脚气、水肿” ；冬葵子隆冬不凋，气味俱薄，性寒质滑，通淋利尿、消肿，利湿排脓，滑肠通便。二药伍用，利小便、通大便，利湿排脓
14、之功益彰。冬葵子茯苓冬葵子、茯苓伍用，出自仲景金匮要略葵子茯苓散，用于治疗妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩等症。冬葵子 500 克、茯苓 100 克，共研细末，每服 10 克，日服 3 次，白开水送下。冬葵子寒滑利窍，利尿通淋，滑肠通便，下乳消胀；茯苓甘淡渗利，健脾补中，利水渗湿，宁心安神。二药参合，利尿消肿之力益彰。急、慢性肾炎诸症均可选用。车前草旱莲草车前草、早莲草伍用，名曰二草丹。出自赤水玄珠 。治淋及尿血等症。车前草味甘性寒，功专清热解毒，凉血止血，利水通淋，渗湿止泻，尤擅清无形之湿热；旱莲草甘寒滋阴泻热，酸寒凉血止血，若以鲜品入药，清热止血之力更强。二药伍用，相互促进，
15、利尿、行水，清热、止血的力量增强。诸凡急性肾炎、慢性肾炎、膀胱炎-及尿路感染诸症引起的小便不利、尿血等症，用之均有良效。车前子车前草车前子偏于行有形之水液，车前草长于利无形之湿热，兼能凉血止血，可治血尿诸症。二药伍用，清热利湿、通淋利尿之力增诸凡小便短少，小便不利，甚则癃闭，小便带血，甚或尿血，“及浮肿者 (急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎)均可选用。赤茯苓一赤芍药赤茯苓甘淡，先升后降，上行清心火、生津液、开腠理、滋水源，下降利小便，引热外出。赤芍性专下气，善行血中之滞，而凉血热，通经脉，散瘀血。二药伍用，清热利水、活血祛瘀、消肿止痛之力增强。赤茯苓、赤芍伍用，为施师所习用，诸凡热夹瘀之小
16、便不利、浮肿、尿血，血热所致衄血、吐血，均有良效。麦冬茯神麦冬甘寒养阴，苦寒清热，清心除烦；茯神养心益智，宁心安神，清化湿热。二药以殊砂拌之，以引药力入于心经，而达养心潜阳、镇静安神、增进睡眠之力。阿胶仙鹤草阿胶味甘气平，色黑质润，为血肉有情之品，善补肝血滋肾水，润肺燥养心神；仙鹤草收敛止血，解毒疗疮，收缩内脏血管，升高血压，强心，兴奋呼吸。阿胶以补血养心为主，仙鹤草以强心、调整心律为要。二药伍用。补心强心、调整心律的作用增强。瓜萎子瓜萎根(天花粉)瓜蒌子又名瓜蒌仁，为葫芦科植物栝楼的成熟种子。 本草汇言：“栝楼仁，润肺消痰，清火止渴之药也。其体油润多脂。专主心肺胸胃，一切燥热郁热逆于气分，食
17、痰积垢滞于中脘。凡属有形无形，在上者可降，在下者可行。其甘寒而润，寒可以下气降痰，润可以通便利结。 ”瓜蒌根又叫栝楼根、天花粉。 为葫芦科植物栝楼的根。成无已曰：“栝楼根，润枯燥者也。加之则津液通行，是为渴之所宜也。 ”“津液不足而为渴，苦以坚之，栝楼根之苦，以生津液。 ”瓜蒌子以润肺，化痰，滑肠为主；瓜蒌根以生津，止渴，降火，润燥，排脓，消肿为要。二药参合，润肺化痰，生津止渴，降火通便之力益彰。栀子豆豉施师临证处方，习以山栀衣、炒香豉伍用。栀子味苦气寒，轻飘像肺，色赤入心，善泻心肺之邪热，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清热除烦。本品炒后入药，既能走血分，以清血分之热，又能出于气分，以清气
18、分之热，可谓气血两清是也；豆豉色黑，味苦气寒，经苏叶、麻黄煮水浸制之后，其气由寒转温，故能发汗开腠理，宣透表邪，散郁除烦。栀子突出一个“清”字。豆豉侧重一个“解”字。二药伍用，一清一解，清解合法，发汗解肌，宣透表邪，清泄里热，解郁除烦甚妙。急性肾炎，有表证者，实有良效。酒黄柏酒黄芩黄柏苦寒坚阴，清热燥湿，泻火解毒，善退虚热；黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，止血、安胎。黄芩以清肺火为主，黄柏以退肾火为要。二药酒制伍用，引药力直奔上焦，使水之上源得清，水之下源得畅，故泻火解毒之力倍增。赤茯苓赤小豆赤茯苓色泽淡红，以利窍行水，清利心、小肠、膀胱湿热为主：赤小豆苦、酸，性平，善于下行，既能清利湿热、行血
19、消肿、通利小便，令湿热之邪从小便而出。二药伍用，相互促进，其功益彰，清热、渗湿、利尿消肿之功倍增。（2） 脾阳不运水肿案(慢性肾炎 )周某，男，20 岁，病历号 52、10、380。患肾炎已有九个月，初在县医院治疗，浮肿一度消退，嗣后回家调养，又渐肿胀，在乡多次服药未效，故来京求诊。现症：全身浮肿，小便不利，腹胀不思食，困倦无力。舌苔薄白，脉沉涩。辨证立法：原罹肾炎，调摄不当，遂成慢性疾患。肾气不充，脾运不健，水气泛溢，全身浮肿，经查亦有腹水现象，拟通肾阳，健脾行水法为治。处方：川桂枝 10 克 淡猪苓 10 克 建泽泻 10 克 赤茯苓 12 克 赤小豆 12 克 冬瓜子 30 克 冬瓜皮
20、30 克 杭白芍 10 克 野於术 6 克 川厚朴 10 克 车前草 12 克 旱莲草12 克 白通草 5 克 川萆薢 10 克 川石韦 10 克 炙草梢 3 克二诊：药服二剂，腹胀稍减，小便增加，浮肿未见消，药力未及，宜多服数剂观察。处方：前方赤小豆增至 24 克，加黄芪皮 12 克，冬葵子 12 克，炒韭菜子 6 克，益元散10 克(布包) 。三诊：药服六剂，小便量未见增多，而大便溏泻数次，腹胀减。处方： 前方黄芪增至 30 克，加党参 10 克，防己 l0 克，苍术 10 克，再服六剂。四诊：服药六剂，情况良好，又再服四剂，小便增多，浮肿消减，腹部胀满大为好转，食欲增强。处方：川桂枝 1
21、0 克 杭白芍 10 克 绵黄芪 30 克 炒苍术 10 克 炒白术 10 克 淡猪苓 6 克 川厚朴 l0 克 云苓块 15 克 汉防己 l0 克 炒泽泻 10 克 大腹皮 10 克 大腹子 10 克 冬瓜子 30 克 冬瓜皮 30 克 地篇蓄 10 克 炙草梢 5 克。五诊：又服十剂，浮肿全消，惟晨起颜面尚觉肿胀，腹部胀消，颇感轻快，食欲甚好。处方：前方加党参 10 克，再服十剂后，原方加五倍量制丸药，回乡常服，仍忌盐酱诸物。3 评析 本案为慢性肾炎，治之较难，施师始终以五苓散合防己黄芪汤为主方加味治之，黄芪用至30 克，前后数十剂共用二斤余，按冷庐医话曾记一医案，用生黄芪 120 克，糯
22、米酒一蛊治浮肿，前后共服数斤黄芪而愈，盖浮肿之形成，在于水聚于皮里膜外，使腠理紧固，水被驱逐，肿胀遂消，查黄芪有利尿作用，已经现代科学证实，其治慢性肾炎，疗效甚显，按黄芪不仅有利尿作用，且有补气之功，气足湿退，水肿得消。慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称。是由多种原因引起的，原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程超过 1 年，多为缓慢进行性。其特点是有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现。慢性肾炎，治之较难，施师始终以五苓散合防己黄芪汤为主方加味治之，黄芪用至 30 克，前后数十剂共用 2 斤余，按冷庐医话曾记一医案，用生黄芪 120 克，糯米酒一盅治浮肿，前后共服数斤黄芪而愈，盖浮肿之形成，
23、在于水聚于皮里膜外，使腠理紧固，水被驱逐，肿胀遂消，查黄芪有利尿作用，已经现代科学证实，其治慢性肾炎，疗效甚显。按黄芪不仅有利尿作用，且有补气之功，气足湿退，水肿得消。杭白芍桂枝桂枝色赤，人于血分，可通血脉；白芍善走阴分，能益阴护里，缓急止痛。桂枝又能振奋脾阳，白芍又善养胃阴。二者相合，一阴一阳，共奏通调血脉、振奋中阳、调整脾胃、行水消肿之功能益彰。炒苍术炒白术苍术健脾平胃，燥湿化浊，升阳散郁，祛风湿；白术补脾燥湿，益气生血。苍术苦温辛烈，燥湿力胜，散多于补，偏于平胃燥湿；白术苦温性缓，健脾力强，补多于散，善于补脾益气，止汗。二药伍用，一散一补，一胃一脾，则中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化
24、，不能聚而为患，人则康复无恙。冬瓜子冬瓜皮冬瓜子甘凉，润肺化痰，利水消肿，散结排脓；冬瓜皮甘凉，利湿消暑，利水消肿，本草从新：“走皮肤，去湿追风，补脾泻火。 ”冬瓜子去里水为主，冬瓜皮去表水为要。二药伍用，利水消肿之力益彰。川石韦川萆薢石韦苦寒，上可清肺热，下能利膀胱，肺为水之上源，源清则流自洁；萆薛苦平，祛风除湿，利水通淋，泌别清浊。石韦以通为主；萆薢以利湿为要。二药伍用，利尿消肿之力益增。益元散韭菜子益元散清热去暑，渗湿利尿，镇静除烦；韭菜子温肾壮阳，固精缩尿。益元散以利为主，韭菜子以收为要。二药伍用，一散一敛，补肾利尿消肿之力增强。 黄芪防己黄芪甘温补中，补气升阳，补气行水，利尿消肿；防
25、己苦寒降泄，行经脉，通腠理，利九窍，利小便，消水肿。黄芪以升为主，防已以降为要。二药参合，一升一降，升降调和，故利水消肿的力量增强。黄芪、防己伍用，出自金匮要略防己黄芪汤，又名汉防己汤治风水脉浮，其人头汗出，表无它病，但腰以下当肿及阴，难以屈伸；亦治风湿脉浮身重，汗出畏风，还治湿痹麻木。 防己品种有二：一为汉防己，为防己科多年生藤本植物粉防己的根；一为木防己，为马兜铃科藤本植物广防己的根。汉防己利水消肿作用较强；木防己祛风止痛作用较好。治水肿者，宜选汉防己；疗痹证者，可取木防己。黄芪、防己伍用，善治肾炎诸症。属急性者，宜与麻黄、浮萍或与麻黄、石膏参合；属慢性者，可与血余炭、炒韭菜子、桂枝等药伍
26、用。另外，对变形性膝关节病，面色咣白，体胖虚证亦有良效。 大腹皮槟榔(大腹子)大腹皮质体轻浮，辛温行散，专行无形之滞气而行气宽中，利水消肿；槟榔质体沉重，辛苦降下，善行有形之积滞，以消积、行水。二药伍用，相互促进，行气消胀、利水消肿之力倍增。 （3）肾阳虚弱水肿案(慢性肾炎 )马某，女，46 岁，病历号 51、7、629。去年八月间曾患肾炎，经县医院治疗，肿消出院。返家后，经常发现颜面及两足浮肿，腰酸胀，头晕心悸，胸闷不思饮，大小便均不畅，周身无力，睡眠不宁。在乡间虽服中药及偏方，迄未见好。舌苔白腻，脉沉弦。辨证立法：前患肾炎，虽经治疗好转尚未彻底痊愈，以致病邪稽留遂成慢性疾患。肾阳不充心阳亦
27、损，浮肿、心悸、头晕、腰酸之症见，命门火衰，导致脾运不健，故有胸闷不食，四肢倦怠无力，拟温肾阳，强心、健脾、行水治之。处方：嫩桂枝 6 克 淡附片 5 克 川续断 10 克 川杜仲 10 克 赤茯苓 12 克 赤小豆 20 克 野于术 5 克 淡猪苓 10 克 炒远志 10 克 姜厚朴 5 克 冬葵子 12 克 冬瓜子 12 克 旱莲草 10 克 车前草 10 克 炙草梢 3 克金匮肾气丸 20 克(包煎)二诊：服药四剂，诸症均有所减轻，病程已久，非数剂即能显效，前方桂枝加至 10 克，增黄芪 25 克，再服六剂来诊。三诊：服药六剂，浮肿消，小便增多，心悸腰酸，均见好转，睡眠尚好，食欲稍强，惟
28、二便仍不通畅。处方：川桂枝 10 克 北柴胡 3 克 杭白芍 10 克 野于术 5 克淡猪苓 10 克 赤小豆 12 克 冬葵子 15 克 炒枳实 5 克 赤茯：苓 12 克 冬瓜子 15 克 车前草 10 克 旱莲草 10 克 风化硝 6 克 全瓜蒌 25 克 怀牛膝 6 克 炒皂角子( 晚蚕砂 6 克同布包)10 克 白通草 5 克 炙草梢 3 克。金匮肾气丸 20 克(包煎)四诊：前方仍服六剂，大小便均通畅，食欲增强，精神健旺，未见浮肿，但觉腰酸，近日返乡希予常方。处方：每日早服滋肾丸 10 克，晚服金匮肾气丸 10 克。3 评析 慢性肾炎，久久未愈，常致心脏亦受影响，按中医理论言之，君
29、相相资，肾病及心必助命火，相火旺则脾运亦健，浮肿自当消除，故治慢性肾炎往往以金匮肾气丸收功。（4）心阳不振心悸水肿案李某，女，56 岁，病历号 51、12、484。颜面四肢浮肿已有半年，时发心悸，胸闷气短，自觉躁热即汗出，足冷，大便不畅，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉象沉缓。辨证立法：心气不足，阴不敛阳，症现心悸自汗。四肢浮肿而肢冷者，肾阳不足也，拟强心肾调阴阳为治。处方： 川桂枝 3 克 炒远志 10 克 酸枣仁 12 克 米党参 10 克 杭白芍 10 克 浮小麦25 克 炙黄芪 12 克 柏子仁 10 克 车前草 10 克 赤茯苓 12 克 火麻仁 15 克 赤小豆12 克 晚蚕砂(炒皂角
30、子 10 克同布包)10 克 旱莲草 10 克 桑寄生 15 克 炒桑枝 15 克 炙草梢 3 克。二诊：药服五剂，浮肿见消，自汗少，手足冷减轻，唯心悸气短依然。大便仍不通畅。处方：杭白芍 6 克 朱茯神 6 克 炒远志 10 克 川桂枝 3 克 朱茯苓 6 克 柏子仁10 克 全瓜蒌 25 克 薤白头 10 克 火麻仁 15 克 桑寄生 15 克 炒桑枝 15 克 浮小麦25 克 炙草梢 5 克。三诊：服六剂，浮肿全消，肢冷见好，心悸气短减轻，大便已通，前方加全当归 10 克，再服六剂。四诊：服药六剂，诸症明显好转，心悸未发，精神甚好，拟回张家口，要求服丸药。处方：按三诊原方，将剂量加一倍，
31、为蜜丸，每丸重 10 克，早晚各 1 丸。夜临卧时加服参茸卫生丸 1 丸。3 评析 心气不足，肾阳不充，水不化气，气不行水，遂致四肢颜面浮肿，病患半年而体质尚强，未予重剂，只取强心通阳之轻剂，见效颇速。农村妇女，平日劳动，体质素强，亦为速效之因。（5）心肾阳虚水肿心悸案张某，女，30 岁，病历号 50、12、126。 自幼劳苦，生活条件亦差，患心脏病已近十年，未曾适当治疗。后来京工作一年，屡经医院诊治，病情未见好转。最近一个月又现浮肿尤以下肢为甚，气短心慌，小便不利。舌润苔白腻，脉沉迟。辨证立法：病经十载，心气早亏，火衰水寒，遂见浮肿，拟强心健脾，温阳利水法为治。处方：川桂枝 5 克 汉防己
32、12 克 绵黄芪 20 克 炒远志 10 克 赤茯苓 12 克 赤小豆 25 克 川厚朴 5 克 糠谷老 15 克 旱莲草 10 克 白通草 5 克 车前草 10 克 炙草梢 5 克 黑豆衣 12 克(热黄酒淋 3 次)二诊：服药两剂症状如前。前方加附片 6 克，于术 6 克，金匮肾气丸 25 克(包煎) ，滋肾丸 12 克(包煎)。三诊：前方服六剂，见效，小便增多，浮肿见消，去糠谷老，黑豆衣加淡猪苓 10 克，冬瓜子 12 克，冬葵子 12 克。四诊：又服六剂，小便增多，浮肿大减，只足跗仍肿，晚间尤甚。心跳，气短均见好。唯感胸闷行动微喘，拟开肺气行水。处方：川桂枝 10 克 汉防己 12 克
33、 赤茯苓 12 克 赤小豆 25 克 绵黄芪 20 克 炙麻黄 3 克 川附片 6 克 淡猪苓 l0 克 野于术 10 克 炒远志 10 克 川厚朴 5 克 冬瓜子 20 克 冬葵子 20 克 车前草 10 克 旱莲草 10 克 炙草梢 5 克 金匮肾气丸 25 克(包煎) 滋肾丸12 克(包煎)五诊：服药十剂，除两足跗稍肿外，余无他症，拟服丸药巩固。金匮肾气丸 20 克，每日早晚各服 10 克，服一个月。3 评析 本案为心脏性水肿症，患者前后共服汤药四十二剂，始终以温阳利水为法，主方以防己茯苓汤，麻黄附子汤、防己黄芪汤，二草丹，葵子茯苓丸，并以金匮肾气丸及滋肾丸包煎，活用古方，疗效颇著，最后
34、以金匮肾气丸收功。在现代医学诊断为心脏病者，中医常从肾治而获效，其中机制，应于临床实践中科学地予以研究。（6）脾肾阳虚水湿泛滥案刘某，男，64 岁，病历号 51、7、713。久患心跳气短，行动即喘，去岁冬季发现足肿，经医院检查，诊断为心功能不全，左心室扩大。治疗后足肿消退，本年二月又现浮肿迄今已五阅月，浮肿由足至腿，渐及腹部，胀满不适，腹围增大，小便短赤，大便数日一行。舌苔白，脉沉实。辨证立法： 年事已高，患病日久，肾虚不能宣化水气，脾虚不能制水，水气盈溢，偏流下肢，逐渐及腹，前医屡进健脾温阳利水诸剂，未见少效，蓄邪实未去难取功效。治水之法，贵在因急通变，不可因噎废食，法宜补虚泻实，攻补交施，
35、拟行气活血利水治之。处方： 大腹皮 l0 克 蓬莪术 6 克 京三棱 6 克 大腹子 l0 克 广木香 3 克 嫩桂枝 5 克 猪茯苓 10 克 福泽泻 10 克 紫油朴 5 克 云茯苓 10 克 野于术 6 克 车前草10 克 车前子 10 克(包) 冬瓜子 12 克 冬葵子 12 克 甘草梢 3 克 黑白丑各 3 克( 研细面分二次冲服)。二诊：服三剂小便增多，腹胀稍消，大便日行二、三次，溏泻而不畅。前方加青陈皮各 5克，再服三剂。三诊：前方又服三剂，大便溏，小便多，腹部舒适，睡眠好，食欲增，再按原方服六剂。四诊：服药六日，肿胀大减，大小便均甚通畅。上方去二丑，剂量加一倍为蜜丸，每丸重 1
36、0 克，早晚各 1 丸，白开水送服。晚间加服桂附八味丸 1 丸。3 评析 本案患者已过六旬，前医以其年高，屡投温阳健脾之剂，终未能获效。施师审视其证，是属本虚邪实，腹水最不易治，不能久攻亦不能多补，温阳健脾只是治水之一法；水邪日盛，不攻则滞涩不通，肿满更甚。患者虽年事已高，但体力未衰，急则治标，先以行气活血利水之法攻其水，仿苏沈良方之天碍丸合五苓散意组织成方。一俟水道通利，腹水见消，即配丸剂加桂附八味丸以收功。（7）水气泛肺凌心案李某，女，37 岁，病历号 51、12、425。夙有心脏病，屡经医院及针灸医治，时轻时重，病历年余。近来颜面及周身均见浮肿，心跳过速，90100 次分。胸闷气短而喘，
37、小便少，大便溏泻每日五六次，全身窜痛。舌质红，苔白腻，脉沉弱。颜面四肢浮肿按之凹陷。辨证立法：久患心脏病，正气不足，脾运失职，水道不利，症现全身浮肿，大便溏，小便少。水气泛肺凌心，症现心动过速，气短而喘。舌质红，非阴虚有热而是水不化气，津液不能上承。拟健脾利水治之。处方：赤茯苓 12 克 淡猪苓 10 克 川桂枝 3 克 赤小豆 12 克 杭白芍 10 克 炒泽泻 10 克 野于术 6 克 米党参 10 克 冬瓜子 12 克 旱莲草 10 克 北沙参 10 克 冬葵子12 克 车前草 10 克 炒远志 10 克 白苡仁 12 克 白杏仁 10 克 苦桔梗 5 克 炙草梢 3克。二诊：服药二剂，
38、症状减轻，遂又再服四剂。现症大便一日二、三次，已非溏泻，小便增多，周身浮肿见消，窜痛亦见好，心悸气短亦减轻，希予常服方以便返乡休养。处方： 川桂枝 3 克 白木炭 6 克 川杜仲 l0 克 杭白芍 10 克 白苡仁 12 克 川续断 10 克 苍术炭 6 克 白杏仁 6 克 炒远志 10 克 旱莲草 10 克 冬瓜子 12 克 紫厚朴5 克 车前草 10 克 冬葵子 12 克 苦桔梗 5 克 云茯苓 10 克 云茯神 10 克 炙草梢 3克。3 评析 心脏病多见肢肿， 日久则水气不调，全身脉络皆受阻抑，遂见全身浮肿，而脾运不健是水肿之主因。初诊方以五苓散，二草丹为主方，用苦桔梗者升其清气则浊水
39、自降，服药六剂，见效甚速，遂予常服方返乡休养。（8）风湿入络身痛心悸案(风湿性心脏病 )朱某，男，52 岁，病历号 52、4、720。商业工作，平日站立较多，两年前发现两足浮肿，下午较甚，逐渐四肢酸楚，骨节疼痛，全身乏力，气短心悸，经同仁医院及北大医院检查诊断为风湿性心脏病，近四个月来全身疼痛，手臂不能高举，两足浮肿，心悸、小便少。舌苔白，脉沉涩。辨证立法：风湿为患，伤及经络，血流不畅，瘀阻不通，症现周身酸痛，手臂高举不能，经云：“不通则痛” 。拟活瘀通络利水祛风法为治。处方： 川桂枝 3 克 赤白芍各 lo 克 旋覆花(新绛 5 克同布包)10 克 川续断 10 克 川杜仲 10 克 金狗脊
40、 15 克 片姜黄 10 克 稀莶草 12 克 炒远志 10 克 炙草梢 3 克 炙草节 3 克炒桑枝 20 克 桑寄生 20 克 车前草 l0 克 旱莲草 10 克 冬瓜子 12 克 冬葵子12 克。二诊：服药五剂，周身疼痛减轻，腿肿亦见消，小便量增多仍色黄。处方：杭白芍 10 克 炙黄芪 15 克 汉防己 lo 克 川桂枝 3 克 功劳叶 15 克 片姜黄 6 克 沙苑子 12 克 炒桑枝 20 克 酒地龙 10 克 旋覆花(新绛 5 克同布包)6 克 桑寄生 20 克 旱莲草 10 克 车前草 6 克 冬瓜子 12 克 冬葵子 12 克 炒远志 10 克 炙草节 5 克 稀莶草 12 克
41、 炙草梢 5 克 鲜生姜 3 片 大红枣 3 枚。三诊：前方连服八剂，效果良好，自觉全身已有力气， ，心悸、气短均见减轻，手臂已能高举过头。处方： 米党参 6 克 汉防己 6 克 野于术 6 克 炙黄芪 15 克 炒桑枝 15 克 片姜黄6 克 川附片 6 克 桑寄生 15 克 酒地龙 10 克 左秦艽 5 克 炙草节 5 克 炒远志 10 克 川桂枝 5 克 杭白芍 10 克。四诊：服药情况良好，连服十剂，诸症均减，行动爽利，希配丸方常服。处方： 绵黄芪 30 克 汉防己 30 克 野于术 30 克 川桂枝 30 克 川附片 30 克 米党参 30 克 云苓块 30 克 福泽泻 30 克 淡
42、猪苓 30 克 片姜黄 30 克 稀莶草 30 克 金狗脊 30 克 功劳叶 30 克 白薏仁 60 克 酸枣仁 30 克 地龙肉 30 克车前子 30 克 旱莲草 30 克 炙草梢 30 克共研细末，蜜丸，每丸重 10 克，早晚各 1 丸。3 评析 本案为治风湿性心脏病之一法，以活瘀通络佐以祛风湿治之，先用旋覆花新绛汤，次用黄芪桂枝五物汤，最后以防己黄芪汤，五苓散，四君子汤为丸剂巩固，先通后补，层次井然。风湿性心脏病简称风心病。是因溶血性链球菌感染而引起的心脏瓣膜的病变。临床表现：轻者可无明显症状，重者可见呼吸困难、咯血、咳嗽和急性肺淤血、肺水肿诸症。进一步则可出现右心衰竭。心力衰竭属中医学
43、的“心悸” 、 “怔忡” 、 “咳嗽” 、 “痰饮”等病证的范围。多由心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复使然。常因外感六淫，内伤七情，劳累过度，妊娠分娩等因素诱发或加重。患者常有心悸、怔忡、气短、胸闷、头晕、乏力、失眠、多梦、尿少、下肢浮肿、两颧暗红、舌质淡黯、脉沉细，或有结代等症。其主要症机为气阴两虚，心血瘀阻。 “心主血脉” ，心脏的功能依赖心气的鼓动与心血的充盈。心气虚损，无力推动运血，遂有血行小畅、瘀滞。心血不足则血脉不充，亦使血行不畅。心阴、心血本为一体，可以互生，心血虚则心阴亦亏，故血瘀者多为气虚血少，阴液亏损是也。诚如张景岳所云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，
44、故气血不虚则不滞，虚者无有不滞者。 ”其治疗大多当用益气养阴、活血化瘀为宜。车前草旱莲草车前草味甘性寒，功专清热解毒，凉血止血，利水通淋，渗湿止泻，尤擅清无形之湿热；旱莲草甘寒滋阴泻热，酸寒凉血止血，若以鲜晶入药，清热止血之力更强。二药伍用，相：互促进，利尿、行水、清热、止血的力量增强。冬瓜子冬葵子冬瓜子清肺化痰，利湿排脓；冬葵子寒滑利窍，利水消胀。二药伍用，相互促进，通利二便，行水消胀之力益彰。黄芪汉防己黄芪甘温补中，补气升阳，补气行水，利尿消肿；防已苦寒降泄，行经脉，通腠理，利九窍，利小便，消水肿；黄芪以升为主，防己以降为要。二药参合，升一降，升降调和，故利水消肿的力量增强。白术附片白术健
45、脾燥湿，附子温阳散寒、止痛，二药伍用，温经益气，散寒除湿，消肿止痛之力增强。旋覆花一新绛旋覆花辛散苦降下气散结，宣肺平喘，行水消痰；新绛为茜草：(有云：红花) 染的丝织品(如帽缨子)，取其活血化瘀之功。旋覆花以凋气为主，新绛以活血为要。二药参合，一气一血，气血双调，行气散结活血化瘀之力益彰。赤白芍桂枝赤白芍养血敛阴，活血行瘀，柔肝止痛；桂枝色赤，温经通脉，宣通闭阻，散寒止痛。诸药参合，通调络脉，活血止痛之功增强。桑枝桑寄生桑枝横行四肢，行津液，利关节，清热去风，除湿消肿，通络止痛；桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风逐湿，补血通脉。桑枝以通为主，桑寄生以补为要。二药参合，一补一通，相互为用，补肝肾、壮筋骨、祛风湿、通络道、止疼痛、降血压益彰。
